第 29 章　自主神經與心律不整：不適當竇性頻脈、POTS、迷走性昏厥與心臟神經消融（cardioneuroablation）

學習目標

1. 描述自主神經系統（含心臟神經節叢）對竇房結、房室結、心房與心室電生理的影響。
2. 診斷與治療不適當竇性頻脈（IST）與姿勢性心搏過速症候群（POTS），並知道消融在其中的（有限）角色。
3. 說明心臟神經消融（cardioneuroablation, CNA）的原理、標測與終點、證據（ROMAN 試驗等）、適合的病人與未解問題。
4. 認識自主神經調控在 AF（迷走性 AF、神經節叢消融、腎神經阻斷）與心室心律不整（星狀神經節阻斷、心臟交感神經去神經術）的應用。

29.1 自主神經與心臟電生理

• 交感神經（星狀神經節與胸交感鏈 → 心臟）：增加竇房結自動性、加快房室結傳導與縮短不反應期、縮短心室 APD、增加鈣負荷（DAD）。
• 副交感（迷走）神經：減慢竇房結、延長房室結不反應期、縮短心房 APD（利於 AF）、對心室影響較小。
• 心臟內在神經系統：心外膜脂肪墊內的 神經節叢（GP） 含交感與副交感神經元與中間神經元，形成局部的「小腦」。主要 GP：左心房的右上（前右）、右下、左上、左下 GP（分別靠近右上肺靜脈–上腔靜脈交界、右下肺靜脈、左上肺靜脈–左心耳嵴、左下肺靜脈）、Marshall 韌帶；右心房的上腔靜脈–主動脈 GP 與後右心房 GP。竇房結 主要受右上 GP／上腔靜脈–主動脈 GP 支配，房室結 主要受右下（後右心房）GP 支配——這是 CNA 的解剖基礎。
• 臨床上的自主神經心律不整：反射性昏厥、功能性房室阻滯與竇房結功能不全、IST、POTS、迷走性與腎上腺素性 AF、交感風暴（VT storm、LQTS、CPVT）。

29.2 不適當竇性頻脈（IST）

• 定義（2015 HRS）：休息時竇性心率 > 100 bpm 或 24 小時平均 > 90 bpm，合併症狀（心悸、疲倦、頭暈、運動耐受力差），且排除續發原因（貧血、甲狀腺、發燒、脫水、藥物、去適應、焦慮、POTS、心房頻脈）。P 波形態需與竇性相同（與上界嵴心房頻脈鑑別）。
• 機轉：竇房結自動性增強、β 受體自體抗體、迷走張力下降；多為年輕女性，預後良性（不造成心肌病變的情況少見）。
• 治療（2019 ESC）：解釋與保證、規律運動訓練；ivabradine（單獨或合併 β 阻斷劑，IIa；效果優於 β 阻斷劑且不降血壓；孕婦禁用）、β 阻斷劑（IIa，常因低血壓與疲倦而不耐）。竇房結修飾消融 在 2019 ESC 未給予建議，2015 ACC/AHA/HRS 列為 IIb、2015 HRS 共識不建議作為常規治療，只在極度難治者作為最後手段：成功率低、復發高，且有竇房結功能不全需節律器、右橫膈神經損傷、上腔靜脈狹窄的風險；對 POTS 無效且可能有害。

29.3 姿勢性心搏過速症候群（POTS）

• 診斷（第 4 章）：站立 10 分鐘內心率上升 ≥ 30 bpm（12–19 歲 ≥ 40）且無姿勢性低血壓，症狀（頭暈、心悸、疲倦、腦霧、運動不耐）≥ 6 個月（2015 HRS；加拿大心血管學會 2020 年採 ≥ 3 個月），排除其他原因。好發於 15–45 歲女性；病毒感染後（含 COVID-19）、手術、懷孕後常見。
• 亞型：低血容量型、高腎上腺素型（站立時 norepinephrine > 600 pg/mL、血壓上升）、神經病變型（下肢自主神經去神經）、自體免疫相關；常合併關節過動、肥大細胞活化、慢性疲勞。
• 治療：非藥物為核心——每日 2–3 公升水、鹽 6–10 g、壓力衣、避免長時間站立與高溫、漸進式運動計畫（先臥式運動如划船、游泳，數月後過渡到站立運動）、睡眠衛生；藥物（皆為適應症外）：ivabradine、低劑量 propranolol、midodrine、fludrocortisone、pyridostigmine、droxidopa、clonidine（高腎上腺素型）。消融不建議，會使症狀惡化。

29.4 迷走性昏厥與心臟神經消融（CNA）

原理

血管迷走性昏厥的心臟抑制成分與功能性（迷走性）房室阻滯／竇性停頓，來自迷走神經經 GP 對竇房結與房室結的過度作用。CNA 以射頻消融這些 GP（右心房：上腔靜脈–主動脈 GP、後右心房／冠狀竇口附近的 GP；左心房：右上、右下 GP 等），去除迷走傳入，使竇房結與房室結「去迷走化」，從而消除心搏停止。Pachon 於 2005 年首次描述。

病人選擇

• 反覆、造成傷害的 心臟抑制型或混合型 血管迷走性昏厥（ILR 或傾斜床記錄到心搏停止或明顯緩脈）、功能性房室阻滯或迷走性竇房結功能不全，保守治療無效，而病人（多為 < 40–60 歲）不願或不適合節律器。
• Atropine 試驗：靜脈 atropine 後心率顯著上升（例如 ≥ 25–30%）表示迷走張力是主要因子，預測 CNA 效果；心率不升者可能是竇房結本身病變，CNA 效果差。
• 純血管抑制型昏厥不適合（CNA 不處理血管擴張）。

標測與終點

• 解剖引導（三維標測上的 GP 位置）、高頻刺激（20 Hz 在 GP 上刺激誘發心率減慢或房室阻滯，即「迷走反應」）、碎裂電圖與頻譜分析（Pachon 的方法）。
• 終點：竇性心率上升（去迷走化後常見 10–20 bpm 的上升）、房室結 Wenckebach 週期縮短、對 體外迷走神經刺激（ECVS，經頸內靜脈刺激迷走神經） 不再產生停頓或阻滯（最客觀的終點）、高頻刺激無反應、HRV 指標下降。
• 多數在右心房與左心房兩側進行（單純右心房消融的效果較不完整）。

證據

• 多個觀察性系列（Pachon、Aksu 等）顯示昏厥再發率大幅下降（約 10–20%），效果可維持數年。
• ROMAN 試驗（2023）：48 位心臟抑制型血管迷走性昏厥病人隨機分為 CNA 與最佳非藥物治療，兩年昏厥再發 8% vs 54%，是第一個隨機證據。
• 統合分析與更多隨機試驗（例如與節律器比較）進行中；2021 ESC 節律指引提及 CNA 為「新興治療」，尚無正式建議等級。
• 未解問題：長期神經再支配與復發、術後暫時性竇性頻脈與 IST 樣症狀（多在數月內改善）、對 HRV 與長期預後的影響、最佳的標測與終點、老年人與竇房結本身病變者的效果。併發症與左心房消融相同（心包填塞、血管、中風），發生率低。

29.5 自主神經與心房顫動

• 迷走性 AF：夜間、餐後、休息時發作，年輕男性、運動員；避免 digoxin 與（部分）β 阻斷劑，disopyramide 或 flecainide 有效；肺靜脈隔離本身會去除部分 GP（自主神經去神經是 PVI 有效的機制之一）。
• 腎上腺素性 AF：運動、壓力誘發，β 阻斷劑有效。
• GP 消融作為 PVI 的附加：AFACT（外科）與部分導管研究未顯示一致獲益，非常規；Marshall 靜脈酒精灌注部分作用來自去神經。
• 腎神經阻斷（renal denervation）：ERADICATE-AF（2020）顯示對高血壓合併陣發性 AF 的病人，PVI 加腎神經阻斷減少 AF 復發；仍需更多證據。
• 低強度耳屏（tragus）迷走神經刺激等神經調控在研究中。

29.6 自主神經與心室心律不整

• 交感風暴：VT storm 的 β 阻斷劑（propranolol）、鎮靜、星狀神經節阻斷（經皮，效果數小時至數天）、硬膜外麻醉；反覆者 心臟交感神經去神經術（CSD，胸腔鏡切除下星狀神經節與 T2–T4 交感鏈；雙側優於單側），也用於 LQTS 與 CPVT（LCSD，第 18 章）。
• 腎神經阻斷 用於難治 VT storm 的個案報告。
• Isoproterenol 用於 Brugada storm 與緩脈依賴的 torsades（相反方向的自主神經操作）。

29.7 一般心臟科醫師的實務流程

參考資料與延伸閱讀

• Sheldon RS, et al. 2015 HRS expert consensus statement on the diagnosis and treatment of postural tachycardia syndrome, inappropriate sinus tachycardia, and vasovagal syncope. Heart Rhythm 2015;12:e41–e63.
• Brugada J, et al. 2019 ESC Guidelines for the management of patients with supraventricular tachycardia. Eur Heart J 2020;41:655–720（IST section）。
• Pachon JC, et al. "Cardioneuroablation" — new treatment for neurocardiogenic syncope, functional AV block and sinus dysfunction using catheter RF-ablation. Europace 2005;7:1–13.
• Piotrowski R, et al. Cardioneuroablation for reflex syncope: efficacy and effects on autonomic cardiac regulation — a prospective randomized trial (ROMAN). JACC Clin Electrophysiol 2023;9:85–95.
• Aksu T, et al. Cardioneuroablation for the treatment of reflex syncope and functional bradyarrhythmias: a scientific statement of the European Heart Rhythm Association (EHRA) of the ESC, the Heart Rhythm Society (HRS), the Asia Pacific Heart Rhythm Society (APHRS) and the Latin American Heart Rhythm Society (LAHRS). Europace 2024;26:euae206.
• Steinberg JS, et al. Effect of renal denervation and catheter ablation vs catheter ablation alone on atrial fibrillation recurrence among patients with paroxysmal atrial fibrillation and hypertension (ERADICATE-AF). JAMA 2020;323:248–255.
• Vaseghi M, et al. Cardiac sympathetic denervation for refractory ventricular arrhythmias. J Am Coll Cardiol 2017;69:3070–3080.