第 12 章　副傳導路徑、WPW 症候群與房室迴旋頻脈（AVRT）

學習目標

1. 區分預激（pre-excitation）、WPW 症候群與隱匿性副傳導路徑，並描述旁路的解剖分布與變異型（Mahaim、PJRT、束室旁路）。
2. 從 delta 波與 QRS 型態初步定位旁路。
3. 診斷正向與逆向 AVRT，辨識預激性 AF 並正確處置。
4. 依 2019 ESC 指引處理有症狀與無症狀預激，包括猝死風險分層。
5. 說明旁路消融的標測原則、成功率與部位相關的風險。

12.1 定義與流行病學

• 預激（pre-excitation）：心電圖上 PR < 120 ms、delta 波、QRS ≥ 120 ms 與繼發性 ST-T 變化，代表心房與心室之間存在一條繞過房室結的肌性連接（副傳導路徑，accessory pathway, AP）。盛行率約 0.1–0.3%。
• WPW 症候群：預激 加上 相關的心律不整或症狀。
• 隱匿性旁路（concealed AP）：只能逆行傳導（心室到心房），竇性心律時心電圖正常，卻能形成正向 AVRT；約佔造成 AVRT 的旁路三至四成。
• 間歇性預激：delta 波時有時無，代表旁路順向不反應期長，風險低。
• 預激程度取決於旁路與房室結的傳導競爭：左側旁路（離竇房結遠）在竇性心律時 delta 波可能不明顯（「輕微預激」），右側旁路預激明顯。

12.2 解剖與變異型

旁路沿房室瓣環分布：左游離壁約 50–60%、後中隔 20–30%、右游離壁 10–20%、前中隔／para-Hisian 與中中隔約 5–10%。約 5–10% 的病人有多條旁路（Ebstein 異常者更常見，且多為右側）。

12.3 心電圖定位

以 delta 波（QRS 起始 20–40 ms）的極性定位（Arruda、Milstein 等演算法的精神）：

定位只是初步；電生理標測（最早的心室或心房激動、旁路電位）才是決定消融位置的依據。多條旁路、輕微預激與融合會使心電圖定位失準。

12.4 相關頻脈

正向 AVRT（orthodromic，約 90–95%）

順向經房室結、逆行經旁路。規則窄 QRS（可合併束支阻滯）、RP > 70 ms（多為 100–200 ms）、P 在 ST 段內、QRS 交替較常見；同側束支阻滯使頻脈變慢（Coumel 徵象）。頻脈中出現房室阻滯即排除 AVRT。

逆向 AVRT（antidromic，約 5%）

順向經旁路、逆行經房室結（或另一條旁路）。QRS 完全預激（寬），必須與 VT 區分（比較竇性時的 delta 波向量；電生理室最早心室激動在瓣環上、心房參與環路）。

預激性 AF

WPW 病人約 20–30% 會發生 AF（部分由 AVRT 退化而來）。旁路無遞減性，若順向不反應期短，心室率可達 250–300 bpm 以上，可能退化成 VF——這是 WPW 猝死的主要機轉。心電圖：不規則、極快、QRS 形態多變的寬 QRS 頻脈。最短的預激 RR 間期（SPERRI）≤ 250 ms 為高風險。

猝死風險

有症狀 WPW 病人的猝死率約每年 0.1–0.4%；無症狀者較低（終生約 3% 以下，兒童與年輕人相對較高）。高風險因子：SPERRI ≤ 250 ms、旁路順向 ERP ≤ 250 ms、可誘發 AVRT／AF、多條旁路、Ebstein 異常、年輕男性、有症狀（尤其昏厥）。低風險指標：間歇性預激、運動中預激突然完全消失（敏感度有限）。

12.5 急性期處置

12.6 長期治療

• 導管消融：有症狀的 AVRT／WPW 病人的第一線建議（I 類）；預激性 AF 存活者、快速預激性 AF 者必須消融（I）。
• 藥物（不消融或等待消融時）：無預激（隱匿性旁路）的 AVRT 可用 β 阻斷劑或 verapamil／diltiazem；有預激者用 flecainide／propafenone（無結構性心臟病；2019 ESC IIb，2015 ACC/AHA IIa），避免單獨使用 digoxin、verapamil、diltiazem（可能縮短旁路不反應期或在 AF 時加速旁路傳導），β 阻斷劑在有預激者亦不建議作為單一長期治療。
• PJRT 與旁路相關的頻脈誘發心肌病變：消融後 LVEF 多可恢復。
• 無症狀但因右中隔旁路預激造成心室不同步與 LV 功能不全者：消融（IIa）。

12.7 無症狀預激的處理

2019 ESC 指引：

1. 高風險職業（駕駛、飛行員）與競技運動員：建議電生理檢查（含 isoproterenol）進行風險分層（I）。
2. 一般無症狀者：電生理檢查作為風險分層應予考慮（IIa）；非侵入性檢查（運動測試、Holter 看間歇性預激）可作為初步篩選，顯示低風險且病人偏好觀察者可追蹤。
3. 電生理檢查顯示高風險特徵（SPERRI ≤ 250 ms、旁路 ERP ≤ 250 ms、可誘發 AVRT、多條旁路）→ 消融（I）。
4. 低風險且無症狀者：可依病人偏好消融（IIb），前提是旁路位置的消融風險低（非 para-Hisian）。
5. 兒童與青少年：PACES/HRS 建議 8 歲以上先做非侵入性評估，持續預激者考慮電生理檢查。

12.8 旁路消融

• 標測：順向傳導的旁路以竇性或心房起搏下 最早的心室激動（早於 delta 波） 或旁路電位為標的；逆行傳導的旁路以正向 AVRT 或心室起搏時 最早的心房激動 為標的。理想電圖：A 與 V 連續（無等電位線）、可見旁路電位、局部 V 比 delta 早 ≥ 10–30 ms。
• 路徑：右側旁路經股靜脈於三尖瓣環心房側或心室側消融，右游離壁常需長鞘穩定導管；左側旁路經中隔穿刺（心房側）或逆行主動脈（心室側，瓣下）；後中隔旁路可能位於冠狀竇、心中靜脈（middle cardiac vein）或憩室，需在冠狀竇內以低功率射頻或冷凍，並注意右冠狀動脈後降支。
• 靠近 His 的前中隔／para-Hisian 旁路：射頻房室阻滯風險高，優先冷凍消融或極低功率、由心室側／非冠狀竇（主動脈右冠狀竇或無冠狀竇）進路。
• 終點：預激消失且雙向阻滯（心室起搏時逆行為房室結型或消失；adenosine 可暴露殘存的旁路傳導）、頻脈不可誘發，觀察 30 分鐘。
• 成功率：左游離壁 95–98%、中隔 90–95%、右游離壁 88–93%；復發率約 5–8%（右側與中隔較高）。併發症約 1–2%：心包填塞、房室阻滯（中隔）、冠狀動脈損傷（冠狀竇／心外膜）、栓塞（左側）、血管併發症。
• 消融後的心電圖可出現短暫的「心臟記憶（cardiac memory）」T 波倒置，不是缺血。

參考資料與延伸閱讀

• Brugada J, et al. 2019 ESC Guidelines for the management of patients with supraventricular tachycardia. Eur Heart J 2020;41:655–720.
• Cohen MI, et al. PACES/HRS expert consensus statement on the management of the asymptomatic young patient with a Wolff-Parkinson-White (WPW, ventricular preexcitation) electrocardiographic pattern. Heart Rhythm 2012;9:1006–1024.
• Arruda MS, et al. Development and validation of an ECG algorithm for identifying accessory pathway ablation site in Wolff-Parkinson-White syndrome. J Cardiovasc Electrophysiol 1998;9:2–12.
• Pappone C, et al. Wolff-Parkinson-White syndrome in the era of catheter ablation: insights from a registry study of 2169 patients. Circulation 2014;130:811–819.
• Josephson ME. Josephson's Clinical Cardiac Electrophysiology, 6th ed. Wolters Kluwer, 2021. Chapter 10（Preexcitation Syndromes）。