第 4 章　非侵入性診斷工具：Holter、事件記錄器、植入式心電監測器、穿戴裝置、運動測試與自主神經檢查

學習目標

1. 依症狀頻率選擇適當的心律監測工具與監測時間。
2. 說明植入式心電監測器（ILR）在不明原因昏厥與隱源性中風的角色。
3. 評估智慧手錶／穿戴裝置偵測心房顫動的準確度與臨床意義，並了解裝置偵測之亞臨床 AF 的處置證據。
4. 運用運動測試、傾斜床檢查、頸動脈竇按摩與主動站立試驗於心律不整與昏厥的評估。
5. 知道影像（心臟超音波、心臟磁振造影、電腦斷層）在心律不整評估中的位置。

4.1 選擇工具的原則：症狀頻率決定監測長度

心律監測的目標是 症狀與節律的相關性（symptom–rhythm correlation）。監測工具的選擇取決於症狀出現的頻率：

實務上，一次 24 小時 Holter 陰性不能排除任何間歇性心律不整；若臨床懷疑度高，應直接延長監測而不是重複 Holter。

4.2 12 導程心電圖與 Holter

12 導程心電圖是所有評估的起點：找預激、Brugada、QT、epsilon 波、束支阻滯與心室肥厚（第 3 章）。若有症狀時的心電圖（例如急診紀錄），一定要調閱。

Holter 的常見用途與判讀重點：

• PVC 負荷：以 24 小時總心搏數的百分比表示。負荷 ≥ 10% 與 PVC 誘發心肌病變的風險相關，> 20–24% 風險最高；但即使負荷低於 10%，若 LVEF 下降仍應考慮 PVC 為可逆因素（第 16 章）。同時記錄 PVC 的形態數（單形性較適合消融）與 QRS 寬度。
• AF 負荷（AF burden） 與心室率控制：目標休息心率通常 < 110 bpm（寬鬆控制，RACE II）。
• 停頓與阻滯：記錄最長停頓、發生時間（睡眠中的停頓與夜間 Wenckebach 常為迷走張力所致，通常不需要治療）、與症狀的關係。
• 心率變異度（HRV）與心率碎變（heart rate turbulence）具預後意義，但目前臨床決策很少單獨依賴。

4.3 事件記錄器、貼片式記錄器與行動遙測

• 外接迴路記錄器（external loop recorder）：持續記錄並保留觸發前後數分鐘的心電圖，可由病人觸發或自動偵測；適合每月至少發作一次的心悸或先兆昏厥。
• 貼片式記錄器（如 7–14 天單導程貼片）：舒適、可連續記錄、依從性高，已大幅取代傳統 Holter 於多日監測；在 mSToPS 等研究中對 AF 的偵測率明顯高於單次 Holter。缺點是單導程對 QRS 形態與 P 波的判讀受限。
• 行動心臟遙測（MCOT）：即時傳輸、有人監看，適合高風險（如疑似 VT）但暫不需住院者。

4.4 植入式心電監測器（ILR）

ILR（implantable loop recorder，如 Reveal LINQ、Confirm Rx、BioMonitor、LUX-Dx）為皮下植入的單導程記錄器，電池壽命 3–4.5 年，可自動偵測 AF、停頓、緩脈、頻脈並遠距傳輸。

主要適應症：

1. 不明原因的反覆昏厥，在初步評估（病史、心電圖、超音波）後仍未確診，且事件頻率不足以用外接記錄器捕捉（2018 ESC 昏厥指引 I 類）。ILR 使約三分之一至一半的病人在一年內得到症狀–節律相關性；在高風險特徵（例如雙束支阻滯）的病人，電生理檢查與 ILR 是互補的。
2. 隱源性中風／栓塞性中風來源不明（ESUS）後偵測 AF：CRYSTAL-AF 試驗中，ILR 在 6 個月偵測到 AF 的比例為 8.9%（對照組 1.4%），12 個月 12.4%，36 個月 30%。目前建議隱源性中風後先做至少 72 小時的監測，若陰性再考慮 ILR；偵測到 AF（≥ 30 秒）者應抗凝。未偵測到 AF 前不建議經驗性抗凝（NAVIGATE ESUS、RE-SPECT ESUS 皆為陰性結果）。
3. 罕見的心悸、疑似癲癇但懷疑為心因性、遺傳性心律不整症候群的風險監測。

判讀注意：ILR 的自動 AF 偵測有相當比例的假陽性（心房早期收縮、雜訊、竇性不整），任何自動判讀都須由醫師檢視原始波形後才能作為抗凝決策依據。

4.5 穿戴裝置、智慧手錶與人工智慧心電圖

兩種技術

• 光體積變化描記（photoplethysmography, PPG）：以光學感測脈搏間期的不規則性。優點是可以背景持續監測；缺點是無法看到 P 波，只能提示「脈搏不規則」。
• 單導程心電圖：病人以手指接觸錶冠或電極，記錄 30 秒 I 導程心電圖，可由醫師判讀 AF（需持續 ≥ 30 秒）。

準確度與臨床試驗

• Apple Heart Study（2019，約 42 萬人）：0.52% 收到不規則脈搏通知；通知者配戴心電圖貼片後，通知對 AF 的陽性預測值（PPV）為 84%；但年輕族群的通知率極低、PPV 較低。
• Fitbit Heart Study（2022）與華為的研究顯示類似的高 PPV（> 90%）。
• 這些研究證明「通知後確認為 AF」的準確度高，但沒有回答「篩檢出來的 AF 該不該治療、治療是否改善預後」。

篩檢與裝置偵測的亞臨床 AF：證據仍在演變

• LOOP 試驗（2021）：以 ILR 對 70–90 歲高風險者篩檢並抗凝，中風或全身性栓塞並未顯著減少（HR 0.80，未達顯著），儘管偵測到的 AF 是對照組的三倍。
• STROKESTOP（2021）：對 75–76 歲族群系統性篩檢（間歇性手持心電圖兩週），複合終點有小幅但顯著的改善。
• NOAH-AFNET 6（2023）：對 CIED 偵測到的心房高頻事件（AHRE ≥ 6 分鐘），edoxaban 未顯著減少中風／栓塞／心血管死亡，出血增加。
• ARTESIA（2023）：對裝置偵測、6 分鐘至 24 小時的亞臨床 AF，apixaban 相較 aspirin 減少中風／全身性栓塞（0.78% vs 1.24%／年，HR 0.63），但大出血增加（1.71% vs 0.94%／年）。
• 綜合解讀：短暫的亞臨床 AF 風險低於臨床 AF，抗凝的絕對獲益小；2024 ESC 指引對裝置偵測之亞臨床 AF 僅給予 IIb 建議：在血栓栓塞風險高、出血風險不高的病人 可以考慮 抗凝，並依 AF 負荷、中風與出血風險及病人偏好個別化決定，而非一律抗凝。
• 2024 ESC 指引對 75 歲以上或 65 歲以上合併額外風險因子 的族群，可考慮以延長的非侵入性心電圖監測進行族群篩檢（IIb）；對於單純由 PPG 提示的不規則脈搏，必須以心電圖（12 導程、單導程 ≥ 30 秒或其他心電圖紀錄）確認才能診斷 AF。

人工智慧心電圖（AI-ECG）

深度學習模型已能從 竇性心律 的 12 導程心電圖預測近期／潛在 AF（Mayo Clinic 模型，AUC 約 0.87）、預測 LVEF 下降、估算「心電圖年齡」，以及輔助偵測 HCM、澱粉樣變性與高血鉀。這些模型作為篩選工具（例如決定誰該延長監測）已進入臨床，但仍需注意族群外推性、假陽性率與工作流程整合。單導程穿戴裝置的 AI 判讀同樣以「輔助」為定位，最終診斷仍由醫師判讀原始波形。

4.6 運動心電圖在心律不整評估中的角色

• CPVT：休息時心電圖正常，運動至心率約 110–130 bpm 以上出現 PVC 增多、二聯律、雙向性 VT 或多形性 VT，為診斷關鍵（第 18 章）。
• 長 QT 症候群：LQT1 病人運動時 QT 無法適當縮短；恢復期第 4 分鐘 QTc > 445 ms 提示 LQTS（Sy 等人）。運動亦可誘發 LQT1 的事件，須在具急救準備下進行。
• WPW 風險分層：運動至高心率時 預激突然完全消失（非逐漸減少），表示副傳導路徑不反應期長，屬低風險；但敏感度有限，高風險職業或運動員仍建議電生理檢查（第 12 章）。
• 房室阻滯的部位：運動使房室結阻滯改善、His 以下阻滯惡化（第 3 章）。
• 心率反應不良：無法達到年齡預估最大心率的 80%（或在 β 阻斷劑下用其他標準），是竇房結功能不全與節律器頻率反應功能的評估依據。
• PVC 與特發性 VT：運動時 PVC 被抑制多為良性；運動時 PVC 增多或誘發 VT（尤其是恢復期）預後較差，需進一步評估。
• ARVC：運動可誘發 VT，也是疾病進展的因子。

4.7 自主神經檢查：傾斜床、頸動脈竇按摩與主動站立

傾斜床試驗（head-up tilt test）

• 常用「義大利方案」：仰臥 5 分鐘後傾斜至 60–70°，被動期 20 分鐘；若無反應，舌下 nitroglycerin 300–400 μg 再觀察 15–20 分鐘。
• 陽性反應為重現昏厥或先兆昏厥並伴隨血壓下降 ± 心率下降。VASIS 分類：第 1 型混合型；第 2A 型心臟抑制型無心搏停止（心率 < 40 bpm 超過 10 秒）；第 2B 型心臟抑制型有心搏停止（> 3 秒）；第 3 型血管抑制型。
• 主要用途：確認 反射性昏厥 的傾向、鑑別昏厥與癲癇／心因性假性昏厥、教育病人辨識先兆；也可揭露延遲性姿勢性低血壓。限制：敏感度與特異度中等，陰性不能排除反射性昏厥，陽性也不能排除心律不整性昏厥；且傾斜床誘發的心臟抑制反應與自發昏厥時的節律相關性不佳，因此 決定是否裝節律器應以 ILR 記錄到的自發事件為準（第 10 章）。

頸動脈竇按摩（carotid sinus massage, CSM）

• 適用於 > 40 歲不明原因昏厥者；於仰臥與直立（傾斜床上）各按摩兩側各 10 秒，並持續監測心電圖與血壓。
• 陽性：心搏停止 > 3 秒和／或收縮壓下降 > 50 mmHg；若同時重現自發症狀，稱為 頸動脈竇症候群（心臟抑制型可考慮雙腔節律器）。
• 禁忌：三個月內 TIA／中風、頸動脈雜音（除非超音波排除狹窄）。

主動站立試驗（active standing）與 POTS

• 仰臥後站立，於 3 分鐘內收縮壓下降 ≥ 20 mmHg、舒張壓下降 ≥ 10 mmHg 或收縮壓 < 90 mmHg 為 姿勢性低血壓。
• 姿勢性心搏過速症候群（POTS）：站立 10 分鐘內心率上升 ≥ 30 bpm（12–19 歲 ≥ 40 bpm）且無姿勢性低血壓，症狀持續 ≥ 6 個月（2015 HRS；第 29 章）。

4.8 訊號平均心電圖與其他

訊號平均心電圖（SAECG）偵測 QRS 末端的晚電位（late potentials），代表緩慢傳導的存活心肌；目前主要用途是 ARVC 診斷準則中的次要準則，在缺血性心臟病的猝死風險分層已被 LVEF 與影像取代。

4.9 影像在心律不整評估中的位置

• 心臟超音波：所有新診斷心律不整的基本檢查——LVEF、瓣膜、左心房大小（AF 消融成功率的預測因子）、右心室（ARVC）、肥厚（HCM）、先天性心臟病。
• 心臟磁振造影（CMR）：晚期釓顯影（LGE）顯示疤痕與纖維化，是非缺血性心肌病猝死風險分層的重要工具（第 19 章）；ARVC、心肌炎、類肉瘤病、左心室緻密化不全的診斷；VT 消融前的基質定位；有 MRI 相容裝置者亦可執行（第 25 章）。
• 電腦斷層：AF 消融前的肺靜脈解剖、左心耳血栓（延遲期）、冠狀動脈與消融部位的關係（LV summit、主動脈竇）、心外膜脂肪。
• PET／心肌灌注：心臟類肉瘤病的診斷與活性評估（新發房室阻滯或 VT 的中年病人須想到類肉瘤病）。

參考資料與延伸閱讀

• Brignole M, et al. 2018 ESC Guidelines for the diagnosis and management of syncope. Eur Heart J 2018;39:1883–1948.
• Van Gelder IC, et al. 2024 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation. Eur Heart J 2024;45:3314–3414.
• Varma N, et al. 2021 ISHNE/HRS/EHRA/APHRS expert collaborative statement on mHealth in arrhythmia management. Circ Arrhythm Electrophysiol 2021;14:e009204.
• Sanna T, et al. Cryptogenic stroke and underlying atrial fibrillation (CRYSTAL-AF). N Engl J Med 2014;370:2478–2486.
• Perez MV, et al. Large-scale assessment of a smartwatch to identify atrial fibrillation (Apple Heart Study). N Engl J Med 2019;381:1909–1917.
• Svendsen JH, et al. Implantable loop recorder detection of atrial fibrillation to prevent stroke (LOOP). Lancet 2021;398:1507–1516.
• Healey JS, et al. Apixaban for stroke prevention in subclinical atrial fibrillation (ARTESIA). N Engl J Med 2024;390:107–117.
• Kirchhof P, et al. Anticoagulation with edoxaban in patients with atrial high-rate episodes (NOAH-AFNET 6). N Engl J Med 2023;389:1167–1179.
• Attia ZI, et al. An artificial intelligence-enabled ECG algorithm for the identification of patients with atrial fibrillation during sinus rhythm. Lancet 2019;394:861–867.
• Sheldon RS, et al. 2015 HRS expert consensus statement on the diagnosis and treatment of postural tachycardia syndrome, inappropriate sinus tachycardia, and vasovagal syncope. Heart Rhythm 2015;12:e41–e63.