第 23 章 傳導系統節律（CSP）：His 束節律與左束支區域節律
學習目標
- 說明傳導系統節律（conduction system pacing, CSP）的生理基礎，以及為何它能避免右心室起搏誘發的心肌病變並作為 CRT 的替代。
- 描述 His 束節律（HBP）與左束支區域節律（LBBAP）的解剖、植入技術、奪獲型態與確認準則（2023 EHRA 共識）。
- 整理 CSP 相較右心室起搏與雙心室 CRT 的證據（觀察性登錄與隨機試驗）。
- 依 2023 HRS/APHRS/LAHRS 生理性節律指引與 2021 ESC 指引說明 CSP 的建議等級與適用族群。
- 進行 CSP 病人的程式設定、追蹤與併發症辨識。
23.1 為什麼需要傳導系統節律
右心室心尖起搏產生類 LBBB 的不同步激動，高比例（> 20–40%）起搏者約 10–20% 在數年內發生 起搏誘發心肌病變（PICM），也增加 AF 與心衰竭住院；雙心室 CRT 雖能改善，但仍有約 30% 無反應，且冠狀靜脈解剖限制、橫膈神經刺激與較高閾值是常見問題。CSP 直接奪獲 His 束或左束支，讓激動經 自身的 His–Purkinje 系統 傳播，是最接近生理的起搏方式；在 LBBB 病人，於阻滯部位遠端起搏可「糾正」LBBB（Narula 1977 年提出的 His 束縱向解離概念），QRS 明顯變窄。
23.2 解剖基礎
- His 束 穿過中央纖維體，走在膜性中隔的下緣，長約 1–2 cm，位於三尖瓣環的心房側（近端）到心室側（遠端）。
- 左束支 自 His 束遠端在 左心室中隔心內膜下 呈扇形展開，主幹距 His 約 1–1.5 cm；LBBAP 的導線由右心室中隔螺旋深入至左心室中隔心內膜下，奪獲左束支主幹或其近端分支（也可能只奪獲左心室中隔心肌，即 LVSP）。
- 中隔厚度約 10–15 mm；導線尖端理想位置距左心室心內膜約 2–3 mm。中隔穿通動脈（前降支分支）與右束支走行於此區，是併發症的解剖基礎。
23.3 His 束節律（HBP）
技術
以固定螺旋的 3830 SelectSecure 導線（4.1 Fr、無腔）經預塑形鞘（C315His 或可調彎 C304）在三尖瓣環的中隔側標測 His 電位，以單極起搏確認後螺旋固定。
奪獲型態
- 選擇性 HBP（S-HBP）：只奪獲 His，刺激到 QRS 之間有等電位間期（等於 HV），QRS 與自身完全相同。
- 非選擇性 HBP（NS-HBP）：同時奪獲 His 與周圍心室肌，起始出現 pseudo-delta，但 QRS 末段與自身相同；血行動力學與 S-HBP 相當。
- 兩者皆可接受；閾值下降時可能由 NS 變為只奪獲心肌（要辨識）。
限制
- 閾值較高且可能隨時間上升（約 10–20% 需要導線重置或升級）、感測問題（R 波小、心房遠場過度感測）、對 His 以下遠端阻滯 無效、電池消耗快、學習曲線長。HBP 對 LBBB 的糾正率約 70–90%，但對 IVCD 差。
- 隨機試驗：His-SYNC、His-Alternative（HBP vs BiV）顯示可行且效果相近，但因交叉率高而結論有限。
23.4 左束支區域節律（LBBAP）
2017 年黃偉劍教授（溫州）首次報告；因閾值低而穩定、感測好、可糾正遠端阻滯，已成為 CSP 的主流。
技術要點
- 以 RAO 30° 定位：先找 His 電位，沿 His 至右心室心尖連線向心尖方向 1–2 cm 處（LAO 確認在中隔）。
- 單極起搏得到 V₁ 呈「W」型（S 波底部有頓挫）的類 LBBB 型態，代表位於右心室中隔基底部。
- 導線垂直中隔快速旋轉螺入（3830 導線約 4–6 圈為一組），監看：V₁ 頓挫逐漸移到 QRS 末端並變成 qR／rSR′（RBBB 型態）、單極阻抗隨深入而上升後可能略降、出現固定搏動（fixation beats，PVC 樣）、局部電圖出現損傷電流（current of injury）；深度以 ICE 或對比劑注射（鞘內）評估。
- 亦可用有芯導線（stylet-driven，如 Solia S60 配 Selectra 3D 鞘），操作類似。
奪獲型態與確認準則（2023 EHRA 共識）
| 型態 | 特徵 |
|---|---|
| 選擇性 LBBP（S-LBBP） | 刺激到 QRS 有等電位間期、局部電圖離散；RBBB 型態 |
| 非選擇性 LBBP（NS-LBBP） | 同時奪獲左束支與中隔心肌；RBBB 型態但無等電位間期 |
| 左心室中隔起搏（LVSP） | 只奪獲左心室中隔心肌，V₆ R 波峰時間稍長，但仍明顯優於右心室起搏 |
LBB 奪獲的證據（符合越多越確定）：
- 記錄到 左束支電位（竇性心律下先於 QRS 20–35 ms 的尖銳訊號，約 60–80% 可記錄到）。
- 起搏 QRS 為 RBBB 型態（V₁ 終末 R′）。
- V₆ R 波峰時間（LVAT／V₆ RWPT）短且固定：刺激到 V₆ R 波峰 ≤ 75–80 ms（LBBB 病人可放寬至 ≤ 90 ms），且在不同輸出下 不變（心肌奪獲者會隨輸出改變）。
- V₆–V₁ 峰間間期 ≥ 33–44 ms（左心室早於右心室激動）。
- 輸出依賴的型態轉變：高輸出 NS-LBBP → 低輸出 S-LBBP 或 LVSP。
- 程序性刺激顯示左束支與心肌不反應期不同（左束支 ERP 較長→ 早期刺激只奪獲心肌）。
- 逆行 His 電位、陽極奪獲的處理等進階判準。
併發症
- 中隔穿孔至左心室（急性約 1–4%，MELOS 登錄 3.7%）：多無血行動力學後果，回撤重置即可；術中以阻抗突降、單極 QRS 型態突變（極短 V₆ RWPT、QS 型）與 ICE 辨識。
- 中隔穿通動脈損傷、急性冠狀動脈阻塞（罕見）。
- 右束支損傷（約 5–10%，多為暫時）造成完全阻滯——在 LBBB 病人可能短暫完全房室阻滯，需備臨時起搏。
- 導線移位（1–2%）、晚期閾值上升（罕見）、螺旋斷裂（部分有芯導線有報告）、導線移除的資料有限但可行（多數在 2–3 年內可用簡單牽引移除）。
23.5 證據總覽
| 比較 | 主要證據 | 結論 |
|---|---|---|
| CSP vs 右心室起搏 | HBP：Abdelrahman（2018，觀察性，心衰竭住院與死亡減少）；LBBAP：多個登錄與統合分析（LVEF 保留較佳、AF 較少、心衰竭住院較少）；MELOS 登錄（2533 人，緩脈適應症成功率約 92%、心衰竭適應症約 82%，併發症低） | CSP 在需要高比例起搏者優於右心室起搏 |
| LBBAP vs BiV-CRT | LBBP-RESYNC（隨機，LVEF 改善更大）；LEVEL-AT（隨機，不劣）；I-CLAS（大型登錄，死亡與心衰竭住院較少，尤其 LBBB） | 至少不劣，可能更好；長期隨機試驗（Left vs Left 等）進行中 |
| 房室結消融後 | ALTERNATIVE-AF（交叉，LBBAP 的 LVEF 改善優於 BiV）；多個登錄 | CSP 是房室結消融後的合理選擇 |
| 合併策略 | LOT-CRT（LBBAP + 冠狀靜脈左心室導線）、HOT-CRT（HBP + 左心室導線）用於非 LBBB／IVCD、LBBB 糾正不完全或右心室疤痕者，QRS 更窄 | 補救無反應者的工具 |
| CRT 導線植入失敗 | 觀察性 | LBBAP 成為首選替代 |
23.6 指引地位
| 情境 | 建議（2023 HRS/APHRS/LAHRS；2021 ESC；2023 EHRA 共識） |
|---|---|
| 房室阻滯，預期心室起搏 > 20–40%，LVEF 36–50% | CSP（HBP／LBBAP）或 CRT 皆合理（IIa），優於右心室起搏 |
| 房室阻滯，預期高比例起搏，LVEF ≤ 35% | CRT 建議（I）；CSP 為合理替代（等級較低，依中心經驗） |
| 房室阻滯，LVEF > 50%，預期高比例起搏 | CSP 可考慮（IIb）以預防 PICM；年輕病人尤其合理 |
| CRT 適應症但冠狀靜脈導線失敗或無反應 | CSP（HBP／LBBAP）作為替代（IIa） |
| 房室結消融後的起搏 | CSP 或 CRT 合理（IIa） |
| 已有 CRT 適應症（LBBB）作為 BiV 的替代 | LBBAP 可考慮（IIb；證據累積中） |
| 竇房結功能不全、低比例起搏 | 不需要 CSP；一般節律器即可 |
2021 ESC 對 HBP 的建議較保守（IIa 用於冠狀靜脈導線失敗；IIb 其他），2023 HRS 指引與 EHRA 共識則已把 LBBAP 納入主要選項；建議等級隨試驗結果持續更新。
23.7 程式設定與追蹤
- 輸出與極性：LBBAP 閾值通常 < 1 V／0.4 ms 且穩定；雙極起搏可能有陽極奪獲（右心室中隔），使 QRS 更窄，可利用或避免；HBP 需較高安全邊際。
- 感測：LBBAP 的 R 波通常足夠；HBP 需注意心房遠場與小 R 波，ICD 系統不應以 His 導線作為感測導線。
- AV 延遲：LBBAP 在 LBBB 病人常設定使起搏與自身右束支傳導融合，QRS 最窄；完全阻滯者依需要。
- 追蹤：閾值、阻抗趨勢、起搏 QRS 型態（RBBB 型是否維持）、超音波看中隔與導線位置（尤其術後早期）、LVEF；任何新的閾值上升或 QRS 型態改變要想到微移位或穿孔。
- ICD／CRT-D 的整合：LBBAP 導線接入產生器的左心室或右心室起搏埠（依系統），去顫導線另置；有專用的 DF-4 整合方案正在發展。
23.8 對一般心臟科醫師的轉介建議
- 需要節律器且預期高比例心室起搏（房室阻滯、房室結消融）的病人，尤其 LVEF 已下降或年輕者，在植入前就與電生理團隊討論 CSP 或 CRT，避免「先裝一般節律器，等心衰竭再升級」。
- CRT 無反應或冠狀靜脈導線失敗者，轉介 LBBAP／LOT-CRT。
- 追蹤 LBBAP 病人時，起搏心電圖應為 RBBB 型態且 QRS 較窄；若變成典型 LBBB 型態，可能失去左束支奪獲，需回診檢查。
一般心臟科醫師的臨床重點
- CSP 讓起搏經自身 His–Purkinje 傳播，避免右心室起搏誘發心肌病變，並能糾正 LBBB。
- LBBAP 已是主流：閾值低而穩定、成功率約 90% 以上、可糾正遠端阻滯；HBP 閾值高、對遠端阻滯無效，較少作為首選。
- 確認左束支奪獲：RBBB 型態、V₆ R 波峰時間 ≤ 75–80 ms 且不隨輸出改變、V₆–V₁ 峰間 ≥ 33–44 ms、左束支電位、輸出依賴型態轉變。
- 預期高比例起搏且 LVEF 36–50% 者，CSP 或 CRT 皆優於右心室起搏；房室結消融後與 CRT 導線失敗者是 CSP 的明確族群。
- 併發症：中隔穿孔（回撤即可）、暫時性右束支損傷、罕見的冠狀動脈損傷；追蹤看閾值與起搏 QRS 型態。
參考資料與延伸閱讀
- Chung MK, et al. 2023 HRS/APHRS/LAHRS Guideline on Cardiac Physiologic Pacing for the Avoidance and Mitigation of Heart Failure. Heart Rhythm 2023;20:e17–e91.
- Burri H, et al. EHRA clinical consensus statement on conduction system pacing implantation: endorsed by APHRS, CHRS and LAHRS. Europace 2023;25:1208–1236.
- Glikson M, et al. 2021 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy. Eur Heart J 2021;42:3427–3520.
- Huang W, et al. A novel pacing strategy with low and stable output: pacing the left bundle branch immediately beyond the conduction block. Can J Cardiol 2017;33:1736.e1–1736.e3.
- Jastrzębski M, et al. Left bundle branch area pacing outcomes: the multicentre European MELOS study. Eur Heart J 2022;43:4161–4173.
- Jastrzębski M, et al. Physiology-based electrocardiographic criteria for left bundle branch capture. Heart Rhythm 2021;18:935–943.
- Abdelrahman M, et al. Clinical outcomes of His bundle pacing compared to right ventricular pacing. J Am Coll Cardiol 2018;71:2319–2330.
- Wang Y, et al. Randomized trial of left bundle branch vs biventricular pacing for cardiac resynchronization therapy (LBBP-RESYNC). J Am Coll Cardiol 2022;80:1205–1216.
- Pujol-López M, et al. Conduction system pacing vs biventricular pacing in heart failure and wide QRS patients (LEVEL-AT). JACC Clin Electrophysiol 2022;8:1431–1445.
- Vijayaraman P, et al. Comparison of left bundle branch area pacing and biventricular pacing in candidates for resynchronization therapy (I-CLAS). J Am Coll Cardiol 2023;82:228–241.
- Upadhyay GA, et al. His corrective pacing or biventricular pacing for cardiac resynchronization in heart failure (His-SYNC). J Am Coll Cardiol 2019;74:157–159.
- Vijayaraman P, et al. Left bundle branch-optimized cardiac resynchronization therapy (LOT-CRT). Heart Rhythm 2022;19:13–21.
回家作業
每題為單選題（single best answer），請先作答，再展開詳解。
題目 23-1
進行左束支區域節律（LBBAP）植入時，下列哪一組觀察 最支持 導線已奪獲左束支（而非僅奪獲左心室中隔心肌或右心室中隔）？
- (A) 起搏 QRS 呈典型 LBBB 型態，V₆ R 波峰時間 110 ms
- (B) 起搏 QRS 於 V₁ 呈 qR（RBBB 型態），V₆ R 波峰時間 70 ms 且在 5 V 與 1 V 輸出下皆相同，V₆–V₁ 峰間間期 40 ms，竇性心律下記錄到先於 QRS 25 ms 的尖銳左束支電位
- (C) 起搏 QRS 於 V₁ 呈 qR，V₆ R 波峰時間由高輸出的 70 ms 延長為低輸出的 95 ms
- (D) 單極阻抗突然由 700 Ω 降至 350 Ω，起搏 QRS 變為 QS 型且極窄
- (E) 起搏時出現等電位間期 40 ms 後的 QRS 與自身 LBBB 完全相同
顯示詳解
正確答案：(B)
解題思路
2023 EHRA 共識的左束支奪獲判準包括：起搏 QRS 呈 RBBB 型態（V₁ 終末 R′）、V₆ R 波峰時間短（≤ 75–80 ms）且不隨輸出改變（心肌奪獲者的 V₆ RWPT 會隨輸出下降而延長）、V₆–V₁ 峰間間期 ≥ 33–44 ms、記錄到 左束支電位、輸出依賴的型態轉變（NS-LBBP → S-LBBP 或 LVSP）。選項 (B) 同時符合四項，是最確定的證據。
各選項解析
- (A) 典型 LBBB 型態表示仍在右心室中隔（未深入），V₆ RWPT 110 ms 過長。
- (B) 正確。
- (C) V₆ RWPT 隨輸出改變，表示高輸出時奪獲左束支、低輸出時只剩心肌（或高輸出時陽極／心肌融合）；顯示有輸出依賴的轉變，但低輸出時已失去左束支奪獲，安全邊際不足。
- (D) 阻抗突降加上極窄 QS 型 QRS 是 中隔穿孔進入左心室 的表現，應回撤重置。
- (E) 等電位間期後 QRS 與自身相同是 選擇性 His 束節律 的特徵；若自身為 LBBB 且未被糾正，代表起搏點在阻滯近端，不是 LBBAP 的目標。
延伸學習
即使只達成左心室中隔起搏（LVSP），其血行動力學與長期結果也明顯優於右心室心尖起搏，因此臨床上可接受；但若目標是糾正 LBBB 作為 CRT 替代，則應盡量確認真正的左束支奪獲。
題目 23-2
一位 74 歲男性因 2:1 房室阻滯（電生理證實為 His 以下）需要永久節律，預期心室起搏比例接近 100%。心臟超音波 LVEF 42%，竇性心律，QRS 110 ms，NYHA I。依 2023 HRS/APHRS/LAHRS 生理性節律指引，最適當的起搏策略 為何？
- (A) 雙腔節律器，右心室心尖導線
- (B) 雙腔節律器，右心室流出道中隔導線即可，不需傳導系統節律
- (C) 傳導系統節律（此例因阻滯在 His 以下，以 LBBAP 為主）或 CRT，以避免高比例右心室起搏在 LVEF 36–50% 病人誘發心肌病變
- (D) 單腔 VVI 節律器
- (E) 先裝一般節律器，若日後 LVEF 下降再升級
顯示詳解
正確答案：(C)
解題思路
高比例（> 20–40%）右心室起搏在 LVEF 已輕度下降（36–50%）的病人，發生起搏誘發心肌病變與心衰竭的風險明顯增加；BLOCK-HF 顯示 LVEF ≤ 50% 的房室阻滯病人，雙心室起搏優於右心室起搏。2023 HRS/APHRS/LAHRS 指引對 LVEF 36–50% 且預期高比例心室起搏 的病人，建議 CSP（HBP／LBBAP）或 CRT 皆為合理選擇（IIa），優於右心室起搏；LBBAP 因閾值低、成功率高、不需冠狀靜脈導線，常為首選；本例阻滯位於 His 以下，His 束節律無法越過阻滯部位，因此 CSP 應選擇 LBBAP 而非 HBP。
各選項解析
- (A)、(B) 右心室心尖或中隔起搏都會產生不同步；中隔位置的隨機試驗未顯示能預防 PICM。
- (C) 正確。
- (D) 有竇性節律的病人裝 VVI 會造成節律器症候群，且仍是右心室起搏。
- (E) 「等心衰竭再升級」會讓病人承受可預防的心肌病變與二次手術；升級手術的併發症也較高。
延伸學習
若 LVEF ≤ 35%，CRT 為 I 類建議、CSP 為合理替代；若 LVEF > 50%，CSP 可考慮（IIb），年輕、預期長期起搏者尤其合理。植入後應追蹤起搏 QRS 型態（LBBAP 應維持 RBBB 型態）、閾值與 LVEF。