第 18 章 遺傳性心律不整症候群與離子通道病變：LQTS、Brugada、CPVT、SQTS、早期再極化與 ARVC
學習目標
- 知道何時懷疑遺傳性心律不整症候群，並依 2022 EHRA/HRS/APHRS/LAHRS 共識安排基因檢測與家族篩檢。
- 診斷 LQTS、Brugada 症候群、CPVT、SQTS 與早期再極化症候群，並掌握各自的誘因、風險分層與治療。
- 依 Task Force／Padua 準則診斷 ARVC，並運用風險計算器決定 ICD。
- 說明 ICD、β 阻斷劑、quinidine、flecainide、左心交感神經去神經術與消融在這些疾病中的角色。
- 給予病人正確的生活與藥物衛教（避免誘因、QT 延長藥物清單、發燒處理）。
18.1 總論：何時懷疑、如何檢測
懷疑的情境：< 40–50 歲的猝死或猝死存活者、運動或情緒／聲音誘發的昏厥、不明原因昏厥合併異常心電圖、家族中有年輕猝死／不明原因溺水／車禍／嬰兒猝死、癲癇診斷但抗癲癇藥無效。
基因檢測原則（2022 共識）：在 臨床表型明確 時檢測最有價值（LQTS、CPVT、Brugada 的 SCN5A、ARVC、HCM、DCM 高風險基因）；找到致病變異後對一等親做 級聯篩檢（cascade screening）；「意義未明變異（VUS）」不能用來診斷或排除；檢測前後需遺傳諮詢。猝死者建議保存血液／組織做分子解剖（molecular autopsy）。
家族篩檢：一等親的病史、心電圖、超音波，依疾病加做運動測試（CPVT、LQT1）、藥物激發（Brugada）、CMR（ARVC）。
18.2 長 QT 症候群（LQTS）
診斷
- QTc ≥ 480 ms（重複測量）或 Schwartz 分數 ≥ 3.5，或帶有致病變異；QTc 460–479 ms 合併不明原因昏厥亦可診斷（2022 ESC）。
- 先排除後天原因（藥物、電解質、緩脈、中樞神經事件、甲狀腺低下）。
- 運動測試：LQT1 運動時 QT 不縮短；恢復期第 4 分鐘 QTc > 445 ms 提示 LQTS；epinephrine 激發用於不確定者。
- 三大亞型的誘因與心電圖（第 1 章）：LQT1 運動／游泳、寬底 T；LQT2 聲音／驚嚇／產後、低平雙峰 T；LQT3 睡眠、長 ST 晚 T。
風險分層
QTc ≥ 500 ms、曾有昏厥或心臟事件、LQT2 女性（尤其產後 9 個月內）、LQT3 男性、青春期前男性與成年女性、基因型與變異位置（例如 LQT1 的 C-loop）、β 阻斷劑下仍有事件。「1-2-3 LQTS 風險計算器」可估算 5 年事件風險。
治療
| 治療 | 建議 |
|---|---|
| 避免 QT 延長藥物（crediblemeds.org）、避免低血鉀／低血鎂、避免脫水與嘔吐腹瀉時的電解質流失 | 所有病人 |
| β 阻斷劑（nadolol 或 propranolol 優先；避免 atenolol／metoprolol 的效果較差） | 有 QT 延長者（I）；基因型陽性但 QT 正常者（IIa） |
| Mexiletine | LQT3 合併 QT 延長（2022 ESC I 類），部分 LQT2 亦有效 |
| 左心交感神經去神經術（LCSD） | β 阻斷劑無效或不耐、或 ICD 反覆電擊（I／IIa） |
| ICD | 心跳停止存活者（I）；β 阻斷劑下仍有昏厥或 VT（IIa）；高風險（QTc > 500 且高風險基因型等）可考慮 |
| 運動 | 不再一律禁止；經治療且風險評估後可共同決策（尤其非 LQT1、無事件者） |
| 產後（LQT2） | 持續 β 阻斷劑，加強監測 |
| 急性 torsades | 鎂、補鉀、isoproterenol／臨時節律（第 2 章）；先天性 LQTS 慎用 isoproterenol |
其他亞型：Andersen–Tawil（LQT7，KCNJ2，U 波、雙向性 VT、週期性麻痺，flecainide 有效）、Timothy（LQT8，CACNA1C，併指、自閉症）、Jervell–Lange-Nielsen（隱性、耳聾、極高風險）。
18.3 Brugada 症候群
診斷
- 自發性第 1 型心電圖（V₁–V₂ 於第 2–4 肋間穹窿型 ST 上升 ≥ 2 mm）即可診斷。
- 藥物（ajmaline、flecainide）誘發的第 1 型需合併臨床特徵（心律不整性昏厥、夜間瀕死呼吸、家族史、致病變異）才診斷（2022 ESC 採用上海分數的精神）。
- 誘因：發燒（發燒時心電圖要重做）、鈉通道阻斷劑與多種藥物（brugadadrugs.org）、酒精、大餐、迷走張力（事件多在夜間睡眠）。
- 基因：SCN5A 約 20–25%，檢測用於已診斷者的家族篩檢。
- 鑑別：右心室流出道結構性疾病（ARVC）、缺血、心包炎、電解質、運動員 RBBB。
風險分層
心律不整性昏厥、心跳停止／記錄到的 VF、自發性第 1 型（而非藥物誘發）是最重要的因子；其他：碎裂 QRS、下側壁早期再極化、S 波寬 aVR、竇房結功能不全與 AF；程序性電刺激的預測價值有爭議（2022 ESC IIb）。無症狀且藥物誘發者風險最低（每年 < 0.5%）。
治療
| 治療 | 建議 |
|---|---|
| 避免誘因、積極退燒、藥物清單 | 所有病人 |
| ICD | 心跳停止或記錄到的持續 VT／VF（I）；自發性第 1 型合併心律不整性昏厥（IIa）；無症狀者不建議常規 ICD |
| Quinidine | ICD 反覆電擊、VT storm、或不能／不願裝 ICD 者（IIa）；亦用於上心室心律不整 |
| Isoproterenol | VT storm（IIa） |
| 心外膜 RVOT 基質消融 | ICD 反覆電擊或 storm（IIa）；消融碎裂／延遲的心外膜電位可使第 1 型心電圖消失 |
| 無症狀者 | 教育、發燒處理、可考慮 ILR；共同決策 |
18.4 兒茶酚胺敏感性多形性心室頻脈（CPVT）
- 機轉：RyR2（顯性，約 60%）或 CASQ2（隱性）等使肌漿網漏鈣 → DAD（第 2 章）。休息心電圖正常（可有輕微緩脈、U 波）。
- 診斷：運動測試或 isoproterenol 激發在心率約 110–130 bpm 以上出現 PVC 增多、二聯律、雙向性或多形性 VT；常誤診為癲癇（運動或情緒誘發的「抽搐」）。
- 治療：非選擇性 β 阻斷劑（nadolol 首選，其次 propranolol）（I，劑量要足且不可漏服）；flecainide 加用（I／IIa，阻斷 RyR2）；LCSD（β 阻斷劑 + flecainide 仍有事件者，IIa）；ICD 僅用於心跳停止存活者或藥物最佳化後仍有心律不整性昏厥／VT 者——ICD 電擊本身的疼痛與交感刺激可誘發電風暴，必須合併充分藥物治療並設定高偵測頻率、長延遲；避免競技運動與劇烈運動（共同決策）、避免兒茶酚胺類藥物；家族篩檢（運動測試 + 基因）。
18.5 短 QT 症候群（SQTS）
2022 ESC 診斷準則：QTc ≤ 360 ms 合併致病變異、SQTS 家族史或無結構性心臟病的 VT／VF 存活（I）；QTc ≤ 320 ms 單獨即應考慮診斷（IIa）；QTc 320–360 ms 合併心律不整性昏厥或年輕猝死家族史可考慮（IIb）。罕見、猝死與 AF 風險高。心跳停止存活者 ICD（I）；quinidine 可延長 QT，用於符合 ICD 適應症但無法或不願植入者與部分無症狀高風險者（IIb）；無症狀者個別化。
18.6 早期再極化症候群（ERS）
早期再極化型態（下壁或側壁 J 點上升 ≥ 1 mm）在年輕人與運動員極常見且多為良性；只有合併不明原因 VF（早期再極化症候群）才需要治療：ICD（VF 存活者，I）、quinidine 減少 VF 復發、isoproterenol 用於 storm。無症狀的早期再極化型態即使有家族史也不建議 ICD；下壁 J 波 ≥ 2 mm 且 J 波後 ST 水平或下降者風險略高，仍以觀察為主。
18.7 心律不整性右心室心肌病（ARVC／ACM）
- 病理：去橋粒蛋白基因（PKP2 最常見、DSP、DSG2、DSC2、JUP）突變使心肌被纖維脂肪取代，由心外膜向心內膜進展，右心室三角區為主；左心室優勢或雙心室型（DSP、FLNC）越來越受重視，因此新名稱為心律不整性心肌病（ACM）。運動加速進展並增加心律不整。
- 診斷：2010 修訂 Task Force 準則（主要／次要）：影像（右心室擴大與局部運動異常）、組織、再極化（V₁–V₃ T 波倒置）、去極化（epsilon 波、終末激動時間 ≥ 55 ms、SAECG 晚電位）、心律不整（LBBB 上軸 VT、PVC > 500／24 小時）、家族史與基因。2020 Padua 準則納入左心室受累（CMR 的 LGE）。CMR 是核心檢查。
- 風險分層：ARVC 風險計算器（arvcrisk.com：年齡、性別、近期昏厥、NSVT、PVC 數量、T 波倒置導程數、右心室 EF）估算 5 年持續 VT 風險；曾有心跳停止或持續 VT 者風險最高。
- 治療：限制競技與高強度耐力運動（I）；β 阻斷劑（IIa）；sotalol 或 amiodarone 減少 VT；ICD：心跳停止或血行動力學不穩的 VT／VF（I），血行動力學耐受的持續 VT、心律不整性昏厥、嚴重右心室或左心室功能不全（IIa），依風險計算器（如 5 年風險 ≥ 10% 且有其他特徵）；消融（心內膜 + 心外膜）用於反覆 VT（IIa）；心衰竭治療與末期移植；家族篩檢（心電圖、超音波、CMR、Holter、基因）。
18.8 其他高心律不整風險的遺傳性心肌病
- LMNA 心肌病：傳導疾病、AF、VT 早於明顯的 LV 功能不全，猝死風險高；LMNA 風險計算器估算 5 年惡性心律不整風險，≥ 10% 且合併 NSVT／LVEF < 50%／傳導疾病時建議 ICD（2022 ESC IIa）。
- FLNC、PLN、RBM20、DSP、TMEM43 等 DCM／ACM 基因：即使 LVEF > 35% 也可能建議 ICD（2023 ESC 心肌病指引）。
- HCM 與 心臟類肉瘤病：第 19 章。
- 特發性 VF：排除一切後的診斷；ICD；Purkinje 觸發者可消融；持續追蹤是否浮現隱性表型。
18.9 對照表
| 疾病 | 基因（主要） | 誘因 | 第一線 | 猝死預防的關鍵 |
|---|---|---|---|---|
| LQT1 | KCNQ1 | 運動、游泳 | Nadolol／propranolol | QTc ≥ 500、事件史 → ICD 考慮；LCSD |
| LQT2 | KCNH2 | 聲音、驚嚇、產後 | β 阻斷劑、補鉀、避免藥物 | 同上；產後監測 |
| LQT3 | SCN5A（功能增加） | 睡眠 | β 阻斷劑 + mexiletine | 事件史 → ICD |
| Brugada | SCN5A（功能喪失） | 發燒、藥物、酒精、夜間 | 避免誘因、退燒 | 自發性第 1 型 + 昏厥／VF → ICD；quinidine、心外膜消融 |
| CPVT | RyR2、CASQ2 | 運動、情緒 | Nadolol + flecainide | LCSD；ICD 僅限最高風險且需配合藥物 |
| SQTS | KCNH2、KCNQ1、KCNJ2（功能增加） | 休息、睡眠 | Quinidine | 心跳停止 → ICD |
| ARVC | PKP2、DSP 等 | 運動 | 限制運動、β 阻斷劑 | 風險計算器、ICD、消融 |
一般心臟科醫師的臨床重點
- 年輕人的運動／情緒／聲音誘發昏厥、抗癲癇藥無效的「癲癇」、家族年輕猝死——這些是遺傳性心律不整的紅旗。
- LQTS：β 阻斷劑（nadolol／propranolol）為基礎，避免 QT 藥與低血鉀；QTc ≥ 500 或事件史者風險高。
- Brugada：自發性第 1 型 + 心律不整性昏厥或 VF 才需要 ICD；無症狀者以教育、退燒與避免藥物為主，不做常規 ICD。
- CPVT：休息心電圖正常，運動測試診斷；nadolol + flecainide；ICD 不是第一線且必須配合藥物。
- ARVC：限制運動是治療的一部分；CMR 診斷；用風險計算器決定 ICD；VT 消融常需心外膜。
參考資料與延伸閱讀
- Zeppenfeld K, et al. 2022 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death. Eur Heart J 2022;43:3997–4126.
- Wilde AAM, et al. 2022 EHRA/HRS/APHRS/LAHRS expert consensus statement on the state of genetic testing for cardiac diseases. Europace 2022;24:1307–1367.
- Priori SG, et al. 2013 HRS/EHRA/APHRS expert consensus statement on the diagnosis and management of patients with inherited primary arrhythmia syndromes. Heart Rhythm 2013;10:1932–1963.
- Towbin JA, et al. 2019 HRS expert consensus statement on evaluation, risk stratification, and management of arrhythmogenic cardiomyopathy. Heart Rhythm 2019;16:e301–e372.
- Marcus FI, et al. Diagnosis of arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy/dysplasia: proposed modification of the Task Force Criteria. Circulation 2010;121:1533–1541.
- Corrado D, et al. Diagnosis of arrhythmogenic cardiomyopathy: the Padua criteria. Int J Cardiol 2020;319:106–114.
- Arbelo E, et al. 2023 ESC Guidelines for the management of cardiomyopathies. Eur Heart J 2023;44:3503–3626.
- Nademanee K, et al. Prevention of ventricular fibrillation episodes in Brugada syndrome by catheter ablation over the anterior right ventricular outflow tract epicardium. Circulation 2011;123:1270–1279.
- 線上資源：CredibleMeds（https://crediblemeds.org）、BrugadaDrugs（https://www.brugadadrugs.org）、ARVC risk calculator（https://arvcrisk.com）。
回家作業
每題為單選題（single best answer），請先作答，再展開詳解。
題目 18-1
一位 34 歲男性因健檢心電圖異常轉診：V₁–V₂ 呈穹窿型 ST 上升 2.5 mm 接續負向 T 波（自發性第 1 型 Brugada 型態），無昏厥、無心悸、無夜間瀕死呼吸；一位叔叔 45 歲時猝死。心臟超音波正常。最適當的處置 為何？
- (A) 植入 ICD
- (B) 開始 quinidine
- (C) 衛教避免誘因（發燒立即退燒、避免 brugadadrugs.org 清單藥物、避免過量飲酒），家族篩檢，可考慮植入式心電監測器，不建議常規 ICD
- (D) 心外膜右心室流出道基質消融
- (E) 開始 β 阻斷劑
顯示詳解
正確答案：(C)
解題思路
自發性第 1 型心電圖即可診斷 Brugada 症候群，但 無症狀 者的年事件率低（約 0.5–1% 以下），2022 ESC 指引 不建議 對無症狀病人常規植入 ICD（ICD 的併發症與不適當電擊風險在此族群超過獲益）。家族猝死史本身在 Brugada 的風險分層中並非強力預測因子。正確做法是教育與避免誘因（發燒是最重要的可逆誘因）、家族篩檢（一等親心電圖、必要時藥物激發），並可考慮 ILR 以記錄不明症狀時的節律；程序性電刺激的預測價值有爭議（IIb），可與病人討論。
各選項解析
- (A) 無症狀者不建議常規 ICD。
- (B) Quinidine 用於 ICD 反覆電擊、storm 或不能裝 ICD 的高風險者。
- (C) 正確。
- (D) 消融用於反覆 ICD 電擊者。
- (E) β 阻斷劑在 Brugada 無效，且增加迷走張力理論上不利。
延伸學習
若日後出現 心律不整性昏厥（無前兆、夜間、伴隨抽搐）則風險顯著上升，自發性第 1 型合併心律不整性昏厥為 ICD 的 IIa 適應症；記錄到 VF 或心跳停止則為 I 類。
題目 18-2
一位 14 歲男孩在跑步比賽中昏倒兩次，休息心電圖正常（QTc 410 ms），心臟超音波正常。運動測試在心率 125 bpm 時出現頻繁 PVC、二聯律，隨後為 雙向性心室頻脈，休息後消失。最適當的第一線治療 為何？
- (A) 立即植入 ICD 作為唯一治療
- (B) 非選擇性 β 阻斷劑（nadolol 或 propranolol）足量，必要時加用 flecainide；限制競技運動；家族篩檢
- (C) Verapamil 單獨使用
- (D) Amiodarone
- (E) 導管消融
顯示詳解
正確答案：(B)
解題思路
運動誘發、休息心電圖正常、雙向性 VT——這是 CPVT 的診斷性表現（機轉為 RyR2 漏鈣造成的 DAD）。第一線治療是 非選擇性 β 阻斷劑（nadolol 首選），劑量要足、不可漏服；若仍有運動誘發的心律不整，加用 flecainide（直接抑制 RyR2 釋鈣，2022 ESC I／IIa）。ICD 只用於心跳停止存活者或藥物最佳化後仍有心律不整性昏厥／VT 者，且必須配合藥物——ICD 電擊的疼痛與交感刺激會誘發電風暴，單獨依賴 ICD 是危險的。左心交感神經去神經術是藥物仍無效者的選項。
各選項解析
- (A) ICD 不是第一線，且不能作為唯一治療。
- (B) 正確。
- (C) Verapamil 有輔助效果但不足以單獨使用。
- (D) Amiodarone 在 CPVT 效果不佳。
- (E) CPVT 是瀰漫性的細胞內鈣處理異常，無局灶可消融。
延伸學習
家族篩檢應包含一等親的運動測試與基因檢測（找到 RyR2 致病變異後做級聯篩檢）；帶因者即使運動測試陰性，多數專家仍建議 β 阻斷劑。CPVT 常被誤診為癲癇，「運動或情緒誘發的抽搐」要先做運動測試。