第 7 章　程序性電刺激與診斷性操作：不反應期、傳導特性、entrainment 與機轉鑑別

學習目標

1. 定義有效、功能性與相對不反應期，並解釋雙徑路生理的判準。
2. 說明 entrainment 的四個判準、concealed entrainment 與 PPI − TCL 的意義。
3. 在窄 QRS 頻脈中依序運用基礎觀察、心室超速起搏（V-A-V／V-A-A-V、PPI − TCL、SA − VA）、His 不反應期 PVC、para-Hisian 起搏與心房超速起搏鑑別 AVNRT、AVRT 與 AT。
4. 描述束支迴旋 VT 與分支型 VT 在電生理室的特徵，以及副傳導路徑的侵入性風險分層。
5. 讀懂報告中診斷性操作的結論，理解電生理醫師為什麼做出該診斷。

7.1 不反應期與雙徑路生理

以固定驅動週期（S1，例如 600 或 400 ms）後給早期刺激（S2）並逐步縮短，可以量測：

• 有效不反應期（ERP）：最長的 S1S2（或 A1A2）使 S2 不能引起該組織的反應。心房 ERP 通常 180–300 ms、房室結 250–400 ms、心室 180–290 ms、His–Purkinje 較短（多在房室結 ERP 之前就無法測得）。
• 功能性不反應期（FRP）：該組織能輸出的最短間期（例如房室結 FRP 是最短的 H1H2）。
• 相對不反應期（RRP）：傳導開始延遲的耦合間期。

雙徑路生理：A1A2 每縮短 10 ms，A2H2 通常只延長數毫秒；若突然延長 ≥ 50 ms（「跳躍」），代表快徑進入不反應期而改走慢徑。之後可能出現一個 回音拍（atrial echo beat）——慢徑下行後由快徑逆行回到心房——或持續的 AVNRT。無跳躍不代表沒有 AVNRT（部分病人的快慢徑不反應期相近，呈平滑曲線），而有跳躍也不代表一定有 AVNRT（約四分之一的人有雙徑路）。

7.2 Entrainment：確認迴旋與定位環路

Entrainment 指以略快於頻脈的速率起搏，使起搏波前 進入迴旋環路的可興奮間隙，把整個環路「帶著跑」；停止起搏後頻脈以原速率繼續。Waldo 的四個判準（符合任一即可證明迴旋）：

1. 在固定起搏週期下出現 恆定的融合（constant fusion），且最後一個被起搏帶動的心搏未融合（因為它已不受下一個起搏影響）。
2. 起搏週期越短，融合越明顯（漸進性融合，progressive fusion）。
3. 頻脈被起搏中止時，伴隨某一記錄點的局部傳導阻滯，隨後該點由不同方向、以較短時間被激動。
4. 在兩種不同的起搏週期下，某記錄點的傳導時間與電圖形態改變。

Concealed entrainment（entrainment with concealed fusion）：從迴旋環路的 保護性峽部 內起搏時，起搏波前只能沿環路走，表面心電圖 QRS（或 P）與頻脈完全相同、看不到融合。這是在 VT 與心房撲動中找到消融標的的核心技巧。

Post-pacing interval（PPI）：停止起搏後，起搏點記錄到的最後一個起搏訊號到下一個回到該點的頻脈訊號的間期。若起搏點在環路上，PPI ≈ 頻脈週期（TCL）；PPI − TCL ≤ 30 ms 代表起搏點在環路內（或緊鄰）。差值越大，起搏點離環路越遠。在心房撲動，於腔靜脈–三尖瓣峽部 entrainment 的 PPI − TCL < 20–30 ms 即證實為峽部依賴型。

VT 峽部的定位（在 concealed entrainment 下）：

同時比較 S–QRS 與該點的局部電圖至 QRS（EGM–QRS）：兩者相近（差 < 20 ms）表示該點在環路內；S–QRS 明顯長於 EGM–QRS 表示該點是連到環路的 旁觀者（bystander），消融無效。

7.3 窄 QRS 頻脈的系統性鑑別

窄 QRS 頻脈在電生理室最常見的三個診斷是 AVNRT、AVRT（正向）與 AT；交界性頻脈（JT）較少。以下按順序進行。

第一步：基礎觀察

第二步：頻脈中的心室超速起搏（entrainment from the RV）

以比 TCL 短 10–30 ms 的週期由右心室起搏，確認心房被帶動到起搏週期（entrained）後停止：

• 回復型態：V-A-V → AVNRT 或 AVRT；V-A-A-V → AT（最後一個起搏心室拍逆傳到心房後，AT 的下一個心房拍先出現才傳到心室）。陷阱：非典型 AVNRT 或起搏週期太短時，可能出現「假 V-A-A-V」；反之 AT 合併長 PR 可能出現假 V-A-V。判讀時要看心房激動序列與時間關係。
• PPI − TCL：< 115 ms → AVRT（右心室離旁路環路較近）；> 115 ms → AVNRT（環路只在房室結，右心室是遠端旁觀者）。
• SA − VA（起搏時刺激到心房的間期減去頻脈中的 VA）：< 85 ms → AVRT；> 85 ms → AVNRT。
• 若起搏使房室結傳導減慢（AH 延長），可用校正 PPI（PPI − ΔAH）。
• 若起搏時心房沒被帶動（VA 阻滯），這本身就排除了 AVRT 的可能（旁路逆傳應該存在）；再看頻脈是否被終止。

第三步：His 不反應期的 PVC（His-synchronous / His-refractory PVC）

在頻脈中，於 His 已被激動（H 已出現）的時刻給一個心室早期刺激，此時房室結–His 逆行路徑是不反應的，所以：

• 若下一個心房拍被 提前（或延後）且心房激動序列不變 → 一定存在副傳導路徑（只有旁路能在 His 不反應時把波前帶到心房）。提前只證明旁路存在，不證明它參與頻脈（可能是旁觀者旁路）。
• 若頻脈被 終止且沒有心房激動 → 旁路 參與 頻脈，即 AVRT（這是最有力的證據）。
• 若心房被延後（paradoxical delay）→ 遞減性旁路（如 PJRT 的旁路）。
• 若沒有任何影響 → 不能排除旁路（起搏點可能離旁路太遠）。

第四步：竇性心律下的操作——確認逆行是走房室結還是旁路

• Para-Hisian 起搏：在 His 附近以高輸出起搏（同時奪獲 His／右束支與局部心室肌），再降低輸出使只奪獲心室肌。若失去 His 奪獲後，刺激到心房（S–A）的間期 不變 且序列相同 → 逆行經（中隔）旁路；若 S–A 延長 → 逆行經房室結（因為波前必須先走心室肌再進入 His–Purkinje 逆行）。注意游離壁旁路時要看最早心房點的局部 VA 而非 His 導管的 VA，否則可能誤判。
• 右心室尖與基底部差異性起搏：由心尖起搏時波前先進入右束支、經房室結逆行較快；由基底部（靠近旁路）起搏則旁路逆行較快。VA（基底）> VA（心尖）→ 房室結；VA（基底）≤ VA（心尖）→ 旁路。
• 心室遞增起搏：經房室結逆行的 VA 應隨起搏加快而延長（遞減）並最終 Wenckebach；經旁路逆行的 VA 幾乎固定。
• Adenosine 於心室起搏下：阻斷房室結逆行後 VA 傳導若仍存在 → 旁路。

第五步：頻脈中的心房超速起搏

以略快於 TCL 的週期由心房起搏並停止：

• 停止後第一個回到頻脈的心搏，其 VA 間期與頻脈中的 VA 相同（VA linking，差 < 10 ms） → AVNRT 或 AVRT（因為 A 必須經固定的逆行路徑）；VA 不固定 → AT。
• 起搏時的 AH 減去頻脈中的 AH（ΔAH）：> 40 ms → 典型 AVNRT；< 20 ms → AT 或 AVRT。原理：典型 AVNRT 的頻脈「AH」由逆行的 A 量起，而該 A 在環路中出現得晚，因此低估了慢徑的傳導時間；以頻脈週期做心房起搏時波前必須走完整條慢徑，AH 明顯較長；AT 與 AVRT 的頻脈 AH 本來就等於真正的房室結傳導時間，起搏時幾乎不變。
• A-H-A 與 A-H-H-A：停止心房起搏後，AVNRT 呈 A-H-A，交界性頻脈（JT）呈 A-H-H-A（起搏的 A 經房室結下傳產生 H，JT 自己的 H 隨後出現）。
• 另一個鑑別 JT 與 AVNRT 的方法：在 His 不反應期給心房早期刺激，若能提前下一個 His → AVNRT（慢徑參與）；JT 不受影響。

綜合表

7.4 寬 QRS 頻脈在電生理室的鑑別

• His 訊號與 V 的關係：SVT 合併差異性傳導時，每個 V 前都有 H 且 HV ≥ 竇性 HV；VT 時 H 通常藏在 V 內或在 V 之後（逆行 His），HV 短或負值。
• 房室分離、心房起搏能否「奪獲」心室並使 QRS 變窄（表示 VT）。
• 束支迴旋性 VT（BBRVT）：見於擴張性心肌病與 His–Purkinje 疾病（竇性心律時 HV 常延長、QRS 常有 LBBB／IVCD），VT 多為 LBBB 型（右束支下行、左束支逆行）；電生理特徵是每個 V 前有 H、VT 中 HV ≥ 竇性 HV、H–H 變化先於 V–V 變化；消融右束支即可根治（之後常需節律器／CRT）。
• 分支型（fascicular）VT：RBBB + 左軸（左後分支型）、QRS 相對窄（120–140 ms），VT 中可記錄到先於 QRS 的 Purkinje 電位（P1 舒張期電位與 P2 前收縮期電位）；對 verapamil 敏感，消融標的為左後分支區域的 Purkinje 網路（第 16 章）。
• 疤痕相關 VT 的標測與 entrainment 見第 17 章。

7.5 副傳導路徑的侵入性風險分層

無症狀或有症狀預激的病人在電生理室評估「旁路順向傳導的能力」：

• 預激性 AF 中最短的預激 RR 間期（SPERRI）≤ 250 ms（以自發或誘發的 AF 測，必要時用 isoproterenol）→ 高風險。
• 旁路順向有效不反應期 ≤ 250 ms → 高風險。
• 可誘發 AVRT、多條旁路、Ebstein 異常、年輕男性 → 風險增加。
• 符合高風險者建議消融；低風險的無症狀者可觀察（第 12 章）。運動測試中預激突然消失屬低風險的非侵入性指標，但敏感度不足。

7.6 對報告的解讀提示

報告若寫「RV entrainment：V-A-V，PPI − TCL 60 ms，SA − VA 30 ms；His 不反應期 PVC 提前心房並終止頻脈；最早心房激動於冠狀竇遠端」，即便沒有寫出結論，你也應能推論：左側游離壁副傳導路徑的正向 AVRT。反之，「V-A-V，PPI − TCL 150 ms，SA − VA 120 ms，最早心房於 His 附近，VA 40 ms」就是典型 AVNRT。這些數字讓一般心臟科醫師能檢核電生理醫師的推論，也能在門診向病人解釋為什麼消融慢徑（而非旁路）。

參考資料與延伸閱讀

• Josephson ME. Josephson's Clinical Cardiac Electrophysiology, 6th ed. Wolters Kluwer, 2021. Chapter 8（Supraventricular Tachycardias）、Chapter 11（Recurrent Ventricular Tachycardia）中 entrainment 的段落。
• Waldo AL. From bedside to bench: entrainment and other stories. Heart Rhythm 2004;1:94–106.
• Stevenson WG, et al. Identification of reentry circuit sites during catheter mapping and radiofrequency ablation of ventricular tachycardia late after myocardial infarction. Circulation 1993;88:1647–1670.
• Knight BP, et al. Diagnostic value of tachycardia features and pacing maneuvers during paroxysmal supraventricular tachycardia. J Am Coll Cardiol 2000;36:574–582.
• Michaud GF, et al. Differentiation of atypical atrioventricular node re-entrant tachycardia from orthodromic reciprocating tachycardia using a septal accessory pathway by the response to ventricular pacing. J Am Coll Cardiol 2001;38:1163–1167.
• Hirao K, et al. Para-Hisian pacing: a new method for differentiating retrograde conduction over an accessory AV pathway from conduction over the AV node. Circulation 1996;94:1027–1035.
• Veenhuyzen GD, Quinn FR, Wilton SB, Clegg R, Mitchell LB. Diagnostic pacing maneuvers for supraventricular tachycardia: part 1 and 2. Pacing Clin Electrophysiol 2011;34:767–782; 2012;35:757–769.