第 6 章　電生理檢查入門：適應症、導管放置、心內電圖與基礎間期

學習目標

1. 說明電生理檢查（EP study）能回答與不能回答的臨床問題，以及主要適應症。
2. 認識標準導管位置（高位右心房、His 束、冠狀竇、右心室）與常用透視角度。
3. 判讀心內電圖：單極與雙極訊號、近場與遠場、局部激動時間。
4. 量測並解釋 PA、AH、HV 間期、竇房結恢復時間與房室結傳導特性。
5. 看懂一份電生理檢查報告，並向病人說明檢查流程與風險。

6.1 電生理檢查能回答什麼問題

電生理檢查是把多極電極導管經靜脈（必要時經動脈）放入心臟，記錄心內電圖並以程序性電刺激誘發或評估心律不整。它能回答的問題包括：

• 這個窄／寬 QRS 頻脈的機轉是什麼？ 並在同一次手術中消融（第 11–17 章）。
• 昏厥是不是傳導系統疾病造成？ 測 HV 間期、以起搏與藥物激發 His 以下阻滯（第 9、10 章）。
• 這條副傳導路徑危不危險？ 測副傳導路徑不反應期與預激性 AF 的最短 RR 間期（第 12 章）。
• 這個病人能不能誘發持續性 VT？ 用於缺血性心肌病的猝死風險分層（角色有限但仍在指引中）、Brugada（爭議）、以及 VT 消融的標測。
• 竇房結功能如何？（敏感度有限，多數竇房結功能不全靠非侵入性監測診斷。）

它 不擅長 回答的問題：自動性心律不整（不能可靠誘發）、AF 的可誘發性（無臨床意義）、非缺血性心肌病的猝死風險（可誘發性預測力弱）。

6.2 適應症（依指引整理）

6.3 術前準備

• 知情同意：說明檢查目的、可能同時消融、成功率與併發症（第 28 章），以及消融失敗或發現多種機轉的可能。
• 抗心律不整藥物：通常停 5 個半衰期以利誘發（amiodarone 例外，停也沒用）；β 阻斷劑視情況。
• 抗凝：左側手術（經中隔或逆行）需抗凝；AF 消融多採不中斷 DOAC 或 warfarin（INR 2–3）。單純右側診斷性檢查不需抗凝。
• 鎮靜：清醒鎮靜（midazolam、fentanyl）對多數 SVT 足夠且較易誘發；全身麻醉適合 AF、VT 與長時間手術，但會抑制自動性與觸發活動（局灶 AT、流出道 PVC 常在全麻下消失）。
• 禁食、實驗室檢查：血紅素、電解質、腎功能、凝血、懷孕測試；影像（AF 消融前的肺靜脈 CT／MRI、VT 消融前的 CMR）。
• 輻射防護：ALARA 原則；三維標測系統使多數 SVT 與 AF 消融可近乎零透視（第 8 章）。

6.4 血管進入與導管放置

血管進入：右股靜脈為主（超音波導引可減少血管併發症），需要冠狀竇導管時可經右股靜脈或右內頸靜脈；左心室內膜標測經股動脈逆行或經中隔（第 27 章）。

標準診斷導管：

透視角度：RAO 30°（分開心房與心室、看房室溝）與 LAO 45°（看中隔與側壁、分左右）。看 His 導管位置以 RAO 為主；看冠狀竇與左右側以 LAO 為主。

6.5 心內電圖的判讀

單極與雙極

• 單極電圖（unipolar）：一個心內電極對一個遠端參考電極（Wilson 中心端或下腔靜脈電極），濾波 0.05–500 Hz。優點：提供方向資訊——局灶起源處呈 QS 型態（所有電活動都遠離電極）；最大負斜率（−dV/dt_max）即局部激動時間。缺點：受遠場訊號與基線漂移干擾。
• 雙極電圖（bipolar）：相鄰兩電極的電位差，濾波 30–500 Hz。優點：訊號局部、雜訊少、適合判斷近場電活動與電壓。缺點：與導管方向有關（與波前平行時訊號最大、垂直時可能「看不到」，即 bipolar blindness），無方向資訊。實務上兩者並用。

近場與遠場

尖銳、高頻的訊號代表電極正下方的組織（近場）；寬鈍、低頻的訊號來自較遠的組織（遠場，例如在冠狀竇記錄到的心室訊號）。用起搏來驗證：若在某處起搏能奪獲並改變近場訊號時序，該訊號即為局部。

特殊訊號

• 碎裂電圖（fractionated EGM）：多個成分、低振幅、持續時間長，代表緩慢且不均勻的傳導（疤痕、纖維化）。
• 雙電位（double potentials）：兩個分離的訊號，代表電極位於傳導阻滯線兩側（例如界嵴、消融線）。
• 晚電位（late potentials）與 LAVA（local abnormal ventricular activities）：QRS 結束後出現的孤立訊號，代表疤痕中延遲激動的存活心肌，是 VT 基質消融的標的（第 17 章）。
• His 電位：His 導管上位於 A 與 V 之間的尖銳小訊號（10–25 ms）；要與右束支電位區分（右束支電位在 V 之前 < 30 ms，且此時 A 訊號小）。
• 副傳導路徑電位、Purkinje 電位（fascicular VT）、慢徑電位（AVNRT）：見各章。

記錄與量測

掃描速度 100–200 mm/s（表面心電圖的 25 mm/s 不足以量測心內間期）；濾波、增益的設定會改變訊號外觀，判讀報告時要知道設定。局部激動時間（local activation time, LAT）通常取雙極訊號的最大振幅或最陡處，或單極的最大負斜率，相對於固定的參考訊號（例如 CS 某對電極或表面 QRS）計算。

6.6 基礎間期

PR 延長的分段：PR = PA + AH + HV。第一度房室阻滯若 AH 延長、HV 正常、QRS 窄 → 房室結，良性；若 HV 延長 → His 以下，即使無症狀也需重視（第 9 章）。

6.7 基礎刺激方案

• 起搏閾值：以 2 倍舒張期閾值（通常 ≤ 1–2 mA）、脈寬 1–2 ms 刺激，避免高輸出造成遠場奪獲。
• 遞增（incremental／burst）起搏：以固定週期起搏並逐步縮短，用於測 房室結 Wenckebach 週期（正常在 350–500 ms 出現，即 1:1 傳導應維持到約 120–170 bpm）、VA Wenckebach 週期、誘發 AF／撲動與 VT。
• 程序性早期刺激（programmed extrastimulation）：8 拍固定週期（S1，例如 600、500、400 ms）後給一個早期刺激（S2），每次縮短 10 ms，測不反應期；可加 S3、S4。
• 用於誘發 VT 的心室刺激方案：右心室尖與流出道兩個位置、2–3 個驅動週期、最多 3 個早期刺激，耦合間期不短於 180–200 ms（越激烈的方案誘發的多形性 VT／VF 越可能是非特異性）。
• 藥物激發：isoproterenol（提高自動性與傳導、模擬運動，誘發 SVT、特發性 VT、AF）、atropine、procainamide／ajmaline（暴露 His 以下疾病、Brugada 型態）、adenosine（暴露副傳導路徑、測試肺靜脈隔離的休眠傳導）。

6.8 竇房結與房室結的基礎評估

竇房結恢復時間（SNRT）

以高於竇性心率的頻率起搏心房 30–60 秒（多個頻率），停止後測最後一個起搏訊號到第一個竇性 P 波的間期。校正 SNRT（CSNRT）= SNRT − 竇性週期，正常 < 525–550 ms；SNRT 正常上限約 1400–1500 ms。二次停頓（secondary pause，停止起搏後第二至第五拍出現更長停頓）也是異常。敏感度僅約 50–70%，因此 正常結果不能排除竇房結功能不全；異常結果特異度高。竇房傳導時間（SACT）現已少用。

自主神經阻斷：propranolol 0.2 mg/kg + atropine 0.04 mg/kg 後的心率為內在心率（intrinsic heart rate），預期值 ≈ 118.1 − 0.57 × 年齡；低於預期表示竇房結本身病變（而非自主神經因素）。

房室結傳導的特性

• 房室結有效不反應期（AVNERP）：最長的 A1A2 使 A2 不能傳到 His（正常約 250–400 ms，受自主神經與驅動週期影響）。
• 雙徑路生理（dual AV nodal physiology）：A1A2 縮短 10 ms 時 A2H2 突然延長 ≥ 50 ms（「跳躍」，jump），代表快徑進入不反應期、改走慢徑；可出現回音拍（echo beat）或誘發 AVNRT。約 25–30% 的一般人有雙徑路但不一定有 AVNRT。
• 逆向（VA）傳導：心室起搏時心房的激動順序——正常經房室結的逆傳最早出現在 His 導管附近（中隔、「中心性」）；若最早在冠狀竇遠端或右側壁（「偏心性」），表示有副傳導路徑。約 60–70% 的人有 VA 傳導。
• His 以下傳導的評估：心房遞增起搏時，在週期 > 400 ms 就出現 His 以下阻滯（H 後無 V）是異常（房室結層級的 Wenckebach 是正常生理）。

6.9 如何閱讀電生理檢查報告

一份典型報告包含：（1）基礎間期（PA/AH/HV、竇性週期）；（2）竇房結功能（SNRT/CSNRT）；（3）順向與逆向傳導（Wenckebach 週期、ERP、雙徑路、VA 傳導順序）；（4）誘發的心律不整（機轉、週期、誘發方式、血行動力學）；（5）診斷性操作的結果（第 7 章）；（6）標測與消融（標的、能量、參數、終點）；（7）消融後的驗證（不可誘發、雙向阻滯、isoproterenol 與 adenosine 測試）；（8）併發症。

一般心臟科醫師閱讀時最該注意：HV 間期（是否需要節律器）、誘發出的心律不整是否與臨床相符（若臨床心悸是 AVNRT，報告卻只誘發出非特異性多形性 VT，後者常無臨床意義）、消融終點是否達成、術後抗凝與抗心律不整藥物的指示。

6.10 風險與輻射

診斷性電生理檢查的嚴重併發症率 < 1%（血管併發症、心包填塞、血栓栓塞、傳導阻滯）；消融的風險依部位不同（第 28 章）。輻射劑量隨三維標測普及已大幅下降，多數 SVT 與 AF 消融可在極低透視甚至零透視下完成；孕婦可在零透視下進行必要的消融（第 30 章）。

參考資料與延伸閱讀

• Josephson ME. Josephson's Clinical Cardiac Electrophysiology, 6th ed. Wolters Kluwer, 2021. Chapter 1–3（General Concepts; Electrophysiologic Investigation: Technical Aspects; Sinus Node Function; AV Conduction）。
• Murgatroyd FD, et al. Handbook of Cardiac Electrophysiology, 2nd ed. CRC Press, 2019. Chapters on the basic EP study and intracardiac electrograms.
• Fogoros RN, Mandrola JM. Fogoros' Electrophysiologic Testing, 6th ed. Wiley-Blackwell, 2017.
• Brignole M, et al. 2018 ESC Guidelines for the diagnosis and management of syncope. Eur Heart J 2018;39:1883–1948.
• Glikson M, et al. 2021 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy. Eur Heart J 2021;42:3427–3520.
• Al-Khatib SM, et al. 2017 AHA/ACC/HRS Guideline for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death. Circulation 2018;138:e272–e391.