第 20 章　心律調節器基礎：系統組成、模式、時序週期、程式設定與常見異常

學習目標

1. 認識節律系統的組成（脈衝產生器、導線、程式儀、遠距監測）與植入的基本技術與併發症。
2. 解讀 NBG 代碼並為常見情境選擇模式（AAI、VVI、DDD、VDD、DDI、DOO／VOO）。
3. 理解奪獲閾值、感測、阻抗與安全邊際的意義。
4. 說明雙腔節律的時序週期（AV 延遲、PVARP、TARP、上限追蹤率與 2:1 阻滯點、mode switch、頻率反應）與減少心室起搏的演算法。
5. 從心電圖辨識起搏節律、節律器介導頻脈、節律器症候群、奪獲失敗、感測不足與過度感測，並知道磁鐵反應與手術、電擊時的注意事項。

20.1 系統組成與植入

• 脈衝產生器：鋰碘電池，壽命 8–15 年；記錄事件（心房高頻事件 AHRE、心室高頻事件、起搏比例）。
• 導線：主動固定（螺旋）或被動固定（倒鉤）；雙極（電極間距約 1 cm）為主，單極僅特殊情況；連接頭 IS-1（起搏）／DF-4（去顫）；MRI 相容系統需導線與產生器皆為相容型號。
• 植入：頭靜脈切開、腋靜脈或鎖骨下靜脈穿刺（超音波或透視引導，減少氣胸與鎖骨下擠壓）；右心室導線置於心尖或 中隔／流出道中隔（減少心尖起搏的不同步）；右心房導線置於右心耳或側壁；囊袋在胸大肌筋膜上（瘦者可置於肌肉下）。
• 併發症（約 3–5%）：氣胸（1%）、血腫（抗凝者；避免 heparin 橋接，DOAC 停 1–2 劑或不中斷 warfarin）、導線移位（1–2%，多在第一個月）、心臟穿孔（< 1%，主動固定、類固醇、老年女性、心尖位置風險較高）、感染（1–2%；第 25 章）、三尖瓣逆流（導線相關）、靜脈阻塞。

20.2 NBG 代碼與模式

20.3 奪獲、感測與阻抗

• 奪獲閾值：在某脈寬（通常 0.4–0.5 ms）下能持續奪獲的最低電壓。強度–時程曲線：脈寬越短需要的電壓越高；慢性閾值通常 0.5–1.5 V。設定輸出為閾值電壓的 2 倍（或脈寬的 3 倍）作為安全邊際；自動閾值演算法可每日測量並以最小安全輸出延長電池壽命。閾值上升的原因：導線移位或微移位、心肌梗塞、高血鉀、抗心律不整藥（Ic 類、amiodarone）、電擊後、纖維化（出口阻滯）、代謝異常。
• 感測：心房 P 波振幅通常 ≥ 2 mV、心室 R 波 ≥ 5 mV。「感測度」設定的數字越小越敏感（例如 2 mV 比 4 mV 敏感）。感測不足（undersensing）：看不到自身心搏而競爭性起搏；過度感測（oversensing）：把肌電位（單極系統）、T 波、遠場 R 波（心房導線感測心室訊號）、電磁干擾或導線雜訊當成心搏而抑制起搏——對起搏依賴者可造成心搏停止。
• 阻抗：正常 300–1200 Ω（高阻抗導線可達 1500）。突然明顯下降（< 200–250 Ω） 提示絕緣層破損；突然明顯上升（> 2000–3000 Ω） 提示導體斷裂或連接鬆脫。

20.4 雙腔節律的時序週期

• 下限頻率（lower rate）：無自身心搏時的起搏頻率（如 60 bpm）。可設夜間／睡眠頻率與頻率遲滯（hysteresis）。
• AV 延遲：心房事件到心室起搏的間隔；起搏 AV（PAV，約 150–200 ms）長於感測 AV（SAV，約 120–150 ms），可隨頻率縮短（rate-adaptive AV）。
• PVARP（心室後心房不反應期）：心室事件後心房通道不反應，避免感測逆行 P 波與遠場 R 波；PVC 後可自動延長。
• TARP（總心房不反應期）= AV 延遲 + PVARP。心房率超過 60000/TARP 時，每兩個 P 波就有一個落在 PVARP 內而不被追蹤 → 2:1 阻滯點。
• 上限追蹤率（upper tracking rate, UTR）：心室追蹤心房的最高頻率。當心房率介於 UTR 與 2:1 阻滯點之間，出現 節律器 Wenckebach（PR 逐漸延長後脫落一拍）；當 TARP 很長、2:1 點低於 UTR，則直接出現 2:1，年輕人運動時心率突然減半會有症狀。解法：縮短 AV 延遲與 PVARP、提高 UTR。
• 心室空白期與交叉感測（crosstalk）：心房起搏脈衝被心室通道感測而抑制心室起搏——由心室空白期與 心室安全起搏（ventricular safety pacing，110 ms 時的強制起搏） 預防。
• Mode switch：偵測到心房頻率超過設定（如 > 170–180 bpm）時自動由 DDD 切換為 DDI／VVI，避免追蹤 AF；AHRE 紀錄由此而來（第 4 章）。
• 頻率反應（rate response）：加速度計（對走路反應快、對騎車／情緒反應差）、每分鐘換氣量（對代謝需求反應好但慢）、閉環式刺激（CLS，感測心肌收縮阻抗變化，可對情緒與姿勢反應）；用於心率反應不良。
• 減少右心室起搏的演算法：MVP（AAI 為主、房室阻滯時暫時 DDD）、AAI-SafeR、RYTHMIQ、VIP／AV search hysteresis（自動延長 AV 延遲）。注意：允許極長的 PR（> 300 ms）可造成類似節律器症候群的血行動力學不利，Mobitz II 或高度阻滯者不適合。

20.5 心電圖與常見異常

起搏心電圖的型態

起搏心電圖上的缺血：Sgarbossa 準則（一致性 ST 上升 ≥ 1 mm；V₁–V₃ ST 下降 ≥ 1 mm；不一致性 ST 上升 ≥ 5 mm，或改良版 ST/S 比 ≤ −0.25）適用。

常見異常

20.6 磁鐵反應、電池與更換

• 節律器 + 磁鐵：切換為非同步固定頻率起搏（頻率因廠牌與電池狀態而異，例如 Medtronic 85 bpm、電池更換指標時 65 bpm；Boston Scientific 100 bpm；Abbott 98.6 bpm 等），拿開磁鐵即恢復；用於手術電燒、PMT 終止、確認奪獲。
• ICD + 磁鐵：暫停頻脈偵測與治療，不改變起搏模式（第 21 章）。
• 電池：RRT／ERI（建議更換時間，通常仍可運作約 3 個月，模式可能降級為 VVI）、EOL（不可靠）；遠距監測會自動提示。更換時評估導線功能，決定是否升級（CRT／CSP）。

20.7 手術、電擊、放射治療

• 手術電燒：起搏依賴者在臍以上手術時，以磁鐵（節律器）或程式設為 DOO／VOO；ICD 病人以磁鐵或程式暫停治療並持續監測與備妥體外去顫；用雙極電燒、短脈衝、回路電極遠離裝置；術後檢查裝置。
• 體外電擊／轉律：貼片前後位、距離裝置 ≥ 8 cm，能量從低開始，電擊後檢查閾值。
• 放射治療：累積劑量與中子（質子／高能光子）可造成裝置重置或故障；劑量 > 2–5 Gy 時需評估與追蹤，必要時移位。
• MRI：第 25 章。

參考資料與延伸閱讀

• Ellenbogen KA, et al. Clinical Cardiac Pacing, Defibrillation, and Resynchronization Therapy, 6th ed. Elsevier, 2023. Chapters on timing cycles, sensing and pacing, and troubleshooting.
• Barold SS, Stroobandt RX, Sinnaeve AF. Cardiac Pacemakers and Resynchronization Step by Step, 2nd ed. Wiley-Blackwell, 2010.
• Hayes DL, Asirvatham SJ, Friedman PA. Cardiac Pacing, Defibrillation and Resynchronization: A Clinical Approach, 3rd ed. Wiley-Blackwell, 2013.
• Glikson M, et al. 2021 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy. Eur Heart J 2021;42:3427–3520.
• Crossley GH, et al. HRS/ASA expert consensus statement on the perioperative management of patients with implantable defibrillators, pacemakers and arrhythmia monitors. Heart Rhythm 2011;8:1114–1154.
• Sgarbossa EB, et al. Electrocardiographic diagnosis of evolving acute myocardial infarction in the presence of left bundle-branch block. N Engl J Med 1996;334:481–487.