第 9 章　竇房結功能不全與房室傳導阻滯：診斷、阻滯部位與治療決策

學習目標

1. 診斷竇房結功能不全，區分需要治療與不需要治療的緩脈，並選擇適當的節律模式。
2. 依心電圖與電生理特徵推測房室傳導阻滯的部位與預後。
3. 列出永久性心律調節器在房室傳導阻滯的適應症，包括心肌梗塞後、TAVI 後與可逆原因的處理原則。
4. 辨識需要額外考慮 ICD 或 CRT／傳導系統節律的緩脈族群（神經肌肉疾病、類肉瘤病、左心室功能不全、高比例心室起搏）。
5. 處理急性症狀性緩脈。

9.1 竇房結功能不全（sinus node dysfunction, SND）

表現與診斷

SND（舊稱病竇症候群）包含：竇性緩脈、竇性停頓或停止、竇房傳出阻滯、心率反應不良（chronotropic incompetence）與快慢症候群。診斷的核心不是心率數字，而是 症狀與緩脈的相關性：疲倦、運動耐受力差、頭暈、先兆昏厥、昏厥或認知變差是否發生在緩脈或停頓時。

原因：老化與特發性纖維化最常見；其他包括缺血（竇房結動脈）、浸潤性疾病（澱粉樣變性、類肉瘤病、血色素沉著症）、發炎、心臟手術後、藥物（β 阻斷劑、非二氫吡啶類鈣通道阻斷劑、digoxin、ivabradine、抗心律不整藥、鋰鹽）、甲狀腺功能低下、高血鉀、睡眠呼吸中止、顱內壓上升、迷走張力過高（運動員、睡眠）、家族性（SCN5A、HCN4）。

評估順序：（1）12 導程心電圖；（2）依症狀頻率選擇監測（第 4 章）；（3）找可逆原因（藥物、甲狀腺、電解質、睡眠呼吸中止）；（4）疑心率反應不良時做運動測試；（5）電生理檢查的 SNRT 敏感度低，很少單獨用來決定治療。

不需要治療的情況

• 無症狀的竇性緩脈、睡眠中的停頓（< 6 秒）與夜間 Wenckebach，尤其在年輕人與運動員。
• 睡眠呼吸中止造成的夜間緩脈——治療呼吸中止而非裝節律器。
• 可停用的藥物造成的緩脈（但若該藥物是必要的，例如心衰竭需要 β 阻斷劑，則節律器是合理的）。

節律器的適應症與模式

模式選擇：SND 病人有心房功能，應保留房室同步——首選 雙腔節律器（DDD(R)）並啟用減少心室起搏的演算法（如 MVP、AAI↔DDD 切換、長 AV 延遲）。理由：DANPACE 試驗顯示 AAIR 相較 DDDR 有較多的陣發性 AF 與再手術（每年約 1% 進展為房室阻滯）；MOST（竇房結功能不全）與 CTOPP 顯示生理性起搏（雙腔或心房）相較單腔心室起搏減少 AF 與節律器症候群，但不減少死亡或中風；UKPACE（高齡房室阻滯）則未見雙腔優於單腔。單腔心室起搏（VVI）用於 SND 會造成 節律器症候群（心房對著關閉的房室瓣收縮，頭暈、頸部搏動、低血壓），應避免。無不必要心室起搏的另一個理由是避免 起搏誘發心肌病變（心室起搏比例 > 20–40% 者約 10–20% 在數年內 LVEF 下降），因此若預期心室起搏比例高又有 LV 功能不全，應考慮 CRT 或傳導系統節律（第 22、23 章）。

9.2 房室傳導阻滯（AV block）

原因

部位決定預後

阻滯在 房室結（AH 延長、Wenckebach、窄 QRS、逸脫 40–60 bpm、對 atropine／運動改善）通常穩定；阻滯在 His 以下（Mobitz II、寬 QRS、逸脫 20–40 bpm 且不穩定、對 atropine 無效或惡化）容易突然進展為完全阻滯與心搏停止。這是第 3、6 章判讀技巧的臨床目的。

永久性節律器的適應症

可逆原因的處理原則：先矯正（停藥、補鉀、治療感染／發炎、等待缺血恢復）。但兩個實務提醒：（1）藥物造成的房室阻滯在老年人常代表潛在傳導疾病，停藥後約半數會再發；若藥物是必要的（心衰竭的 β 阻斷劑、AF 心率控制），節律器是合理的。（2）萊姆心肌炎與急性心肌炎的阻滯多可逆，以臨時節律過渡。

心肌梗塞後的房室阻滯

• 下壁梗塞：房室結缺血或 Bezold–Jarisch 反射，阻滯多在房室結，逸脫窄且穩定，常在數日至兩週內恢復；atropine 有效；有症狀或血行動力學不穩時臨時節律。
• 前壁梗塞：中隔壞死造成 His 以下阻滯，常有新的束支阻滯，逸脫寬且慢，需要臨時節律，死亡率高（主要反映梗塞範圍）。
• 2021 ESC：房室阻滯在等待至少 5 天 後仍未恢復 → 永久性節律器（I 類）；前壁梗塞合併新的束支阻滯與高度阻滯者可提早植入。若同時有 LVEF ≤ 35% 且預期需要高比例心室起搏，考慮 CRT-P／D 或評估 ICD 適應症（ICD 的一級預防需等梗塞後 ≥ 40 天，第 21 章）。

TAVI 後的傳導障礙

自膨脹式瓣膜（如 Evolut）的新發 LBBB 與永久節律器需求高於球囊擴張式（如 SAPIEN）；風險因子包括既有 RBBB（最強）、植入深度深、瓣膜過大、鈣化分布。2021 ESC 的處理原則：

• 術前已有 RBBB 者：高風險，術後延長監測；若出現高度阻滯即植入。
• 術後出現完全或高度房室阻滯，持續 24–48 小時或術後 ≥ 48 小時仍反覆 → 永久節律器（I 類）。
• 新發 LBBB 若 QRS > 150 ms 或 PR > 240 ms，且 48 小時內無進一步延長 → 出院後門診心電圖監測（如 ILR／7–30 天監測）或電生理檢查（HV ≥ 70 ms 者植入）（IIa）。
• 新發 LBBB 且 QRS < 150 ms、PR 穩定者：出院並門診追蹤心電圖。
• 大多數 TAVI 相關阻滯發生在術後 7 天內，但少數在數週後出現，出院衛教很重要。

需要「不只是節律器」的族群

• LVEF ≤ 35–40% 且需要高比例心室起搏：CRT（BLOCK-HF：LVEF ≤ 50% 合併房室阻滯者 CRT 優於右心室起搏）或傳導系統節律（第 22、23 章）；LVEF ≤ 35% 且符合 ICD 適應症者用 CRT-D。
• LVEF 36–50% 且預期心室起搏 > 20–40%：優先考慮傳導系統節律（LBBAP／HBP）或 CRT（2023 HRS 生理性節律指引 IIa）。
• 神經肌肉疾病（尤其 LMNA）與心臟類肉瘤病：需要節律器時應考慮直接植入 ICD（2022 ESC VA 指引：LMNA 高風險者 IIa；類肉瘤病需要節律器者 IIa）。
• 年輕病人：考慮傳導系統節律以避免長期右心室起搏的心肌病變；先天性完全阻滯者依逸脫 QRS 寬度、心率、停頓、LV 功能與 QT 決定。

9.3 急性症狀性緩脈的處置

1. 找原因：藥物、高血鉀、缺血、迷走反射、低體溫、甲狀腺、感染。
2. Atropine 0.5–1 mg 靜脈，可重複至 3 mg：對房室結層級與竇房結有效；對 His 以下阻滯無效，且可能因心房率加快而使阻滯比例惡化。心臟移植後（去神經）無效。
3. Isoproterenol（1–5 μg/min）或 dopamine／epinephrine 輸注作為過渡；aminophylline 用於心臟移植後或脊髓損傷的緩脈；glucagon 用於 β 阻斷劑過量，鈣劑用於鈣通道阻斷劑過量，digoxin 免疫片段用於毛地黃中毒。
4. 經皮起搏（疼痛、需鎮靜，只作短暫過渡）→ 經靜脈臨時起搏（右內頸靜脈路徑、氣球導管或在透視下放置；併發症包括感染、穿孔、移位）。需要較長時間過渡（感染、等待梗塞恢復）時，可用外接式主動固定導線接體外節律器（temporary-permanent pacing），可下床且移位少。
5. 完成可逆因子矯正後仍需要者 → 永久節律器。

9.4 決策總表

參考資料與延伸閱讀

• Glikson M, et al. 2021 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy. Eur Heart J 2021;42:3427–3520.
• Kusumoto FM, et al. 2018 ACC/AHA/HRS Guideline on the Evaluation and Management of Patients With Bradycardia and Cardiac Conduction Delay. Circulation 2019;140:e382–e482.
• Nielsen JC, et al. A comparison of single-lead atrial pacing with dual-chamber pacing in sick sinus syndrome (DANPACE). Eur Heart J 2011;32:686–696.
• Curtis AB, et al. Biventricular pacing for atrioventricular block and systolic dysfunction (BLOCK-HF). N Engl J Med 2013;368:1585–1593.
• Chung MK, et al. 2023 HRS/APHRS/LAHRS Guideline on Cardiac Physiologic Pacing for the Avoidance and Mitigation of Heart Failure. Heart Rhythm 2023;20:e17–e91.
• Ellenbogen KA, et al. Clinical Cardiac Pacing, Defibrillation, and Resynchronization Therapy, 6th ed. Elsevier, 2023. Chapters on indications for pacing.