第 17 章　結構性心臟病之心室頻脈：基質標測、消融策略與 VT storm

學習目標

說明缺血性與非缺血性心肌病變 VT 的基質與迴旋機轉，以及束支迴旋 VT。

從心電圖與影像推測 VT 的出口與基質（心內膜、心外膜、壁內）。

處理持續性單形性 VT 與 VT storm，包括藥物、鎮靜、自主神經調控、機械支持與早期消融。

依 2022 ESC 與 2019 共識說明 VT 消融的適應症、時機、策略、終點與結果。

安排消融後的追蹤，並認識高風險病人（PAAINESD）與替代治療。

17.1 基質與機轉

缺血性心肌病變（ICM）：梗塞疤痕多位於心內膜下，疤痕內與邊界區有存活心肌形成的緩慢傳導通道（channels），VT 為 疤痕相關迴旋，典型為單形性、可被程序性刺激誘發與終止，可在梗塞後數年甚至數十年才出現（心肌重塑、新的缺血或心衰竭誘發）。同一病人常有多種 VT 形態（多個出口）。

非缺血性心肌病變（NICM）：

疾病	基質特徵	消融意涵
擴張性心肌病（含 LMNA、TTN 等）	中層或心外膜、基底側壁與瓣環周圍纖維化	常需心外膜途徑；成功率低於 ICM
ARVC	右心室心外膜為主（三角區：流入道、流出道、心尖），左心室亦可受累	心外膜消融常必要；運動限制
HCM	心尖動脈瘤、中層疤痕、肥厚壁內	成功率中等；心尖動脈瘤者較佳
心臟類肉瘤病	多灶、活動性發炎、右心室與中隔	先免疫抑制；消融效果差、復發高
心肌炎後	心外膜／中層側壁	心外膜途徑
Chagas 心肌病	下側壁基底動脈瘤、心外膜	心外膜途徑
瓣膜手術後、ACHD（法洛氏四重症）	手術切口、補片與瓣環間的峽部	解剖峽部消融，成功率高

束支迴旋 VT（BBRVT）：在 His–Purkinje 疾病與擴張性心肌病（也見於瓣膜病、肌強直性營養不良），迴旋沿右束支下行、左束支逆行（LBBB 型 VT），電生理特徵見第 7 章；消融右束支 可根治，但多數病人仍需 ICD（基礎心肌病）與節律／CRT。

17.2 臨床評估

心電圖：竇性心律下的 Q 波與 QRS 碎裂提示疤痕；VT 的束支型態與電軸指向出口（RBBB → 左心室；LBBB → 右心室或左心室中隔；上軸 → 下壁／心尖；下軸 → 前壁／流出道）；QS 型態（V₁–V₆ 任一）提示該區域為緻密疤痕或心外膜出口；心外膜特徵（pseudo-delta ≥ 34 ms、V₂ intrinsicoid ≥ 85 ms、RS ≥ 121 ms、MDI ≥ 0.55，在 NICM 更可靠）。
影像：CMR 的晚期釓顯影顯示疤痕位置、範圍與是否為心外膜／中層（ICD 病人需 MRI 相容裝置與偽影處理；CT 的壁厚變薄與脂肪也可指引）。這些影像可整合進三維標測。
缺血評估：單形性 VT 極少由急性缺血直接造成（它需要疤痕），血管重建不能預防疤痕 VT；但 多形性 VT／VF 必須評估與處理缺血。
ICD：持續性 VT 合併結構性心臟病幾乎都是 ICD 的二級預防適應症（第 21 章）；消融是 ICD 的補充，不是替代——例外是 LVEF 正常、血行動力學穩定的 VT（如 BBRVT 消融後、ACHD 的峽部 VT）在指引中可個別化。

17.3 急性處置與 VT storm

持續性單形性 VT

不穩 → 同步電擊；穩定 → 靜脈 procainamide（2022 ESC IIa）或 amiodarone（IIb），β 阻斷劑；ICD 病人可嘗試 ATP（程式或體外程控）。

VT storm（電風暴）

定義：24 小時內 ≥ 3 次需要介入的持續性 VT／VF（或 ICD 適當治療）。處置順序：

找誘因：缺血（心電圖、troponin、必要時造影）、電解質（K ≥ 4.0–4.5、Mg ≥ 2.0）、失代償心衰竭、藥物（QT 延長藥、Ic 類、digoxin）、甲狀腺、感染、裝置故障（不適當電擊）。
藥物：靜脈 amiodarone + β 阻斷劑（propranolol 因非選擇性與中樞作用優於 metoprolol；或 esmolol 輸注）；lidocaine 用於缺血相關；procainamide 可選。
鎮靜與呼吸器：深度鎮靜（propofol、benzodiazepine）、必要時插管，降低交感張力。
ICD 程式調整：延長偵測、增加 ATP、提高偵測頻率，減少不必要電擊（電擊本身增加交感與心肌損傷）。
自主神經調控：經皮 星狀神經節阻斷（左側或雙側，lidocaine／bupivacaine，效果可維持數小時至數天）、硬膜外麻醉；反覆者考慮 心臟交感神經去神經術（cardiac sympathetic denervation）。
機械循環支持：Impella、ECMO 用於心因性休克或作為消融時的支持。
早期導管消融：對藥物難以控制的 storm 為 I 類建議；越早越好（等待多次電擊後才轉介預後更差）。
其他：Brugada storm 用 isoproterenol／quinidine；LQTS 用鎂與加快心率；多形性 VT 由缺血引起則緊急血管重建；特發性 VF 的 PVC 觸發者可消融。
難治者：立體定位放射消融（STAR，第 27 章）、心臟移植評估、緩和照護（關閉 ICD）。

17.4 長期藥物

β 阻斷劑為基礎；amiodarone 最有效（OPTIC：amiodarone + β 阻斷劑減少電擊最多）但長期毒性與死亡率疑慮；sotalol（LVEF 不太低、腎功能好）；mexiletine 作為 amiodarone 的輔助；ranolazine 輔助；Ic 類禁用。
藥物的定位（2022 ESC）：ICD 病人反覆 VT 先加 β 阻斷劑／amiodarone／sotalol，但 消融在缺血性心肌病中已優先於藥物升級（見 17.5）。

17.5 消融的適應症與時機

情境	建議
ICM，amiodarone 下仍反覆 VT／電擊	消融優先於加強藥物（I；VANISH）
ICM，反覆 VT／ICD 電擊，尚未用 amiodarone	消融作為藥物的替代（IIa）；VANISH2（2025）顯示以消融為第一線優於 sotalol／amiodarone（複合終點：死亡、VT storm、適當電擊、偵測頻率以下的持續 VT）
首次 ICD 適當電擊後	PARTITA、PAUSE-SCD、SURVIVE-VT 支持早期消融減少後續電擊、心衰竭住院或死亡；宜在第一次電擊後即轉介
VT storm 藥物無效	緊急消融（I）
NICM，反覆 VT 藥物無效	消融（IIa），常需心外膜，於有經驗的中心
ICD 植入時的預防性消融	BERLIN VT／PREVENTIVE VT 結果不一，不作常規
血行動力學穩定的 SMVT 且 LVEF ≥ 40%（ICM）	消融可作為 ICD 的替代（IIa，需嚴格選擇）
ARVC、HCM、類肉瘤病、Chagas	個別化；ARVC 與 Chagas 常需心外膜；類肉瘤病先控制發炎

時機：早期消融（第一次電擊後、storm 初期）的結果優於多次電擊與心衰竭惡化後的「搶救性」消融；PAAINESD 分數（慢性肺病、年齡 > 60 歲、全身麻醉、缺血性心肌病、NYHA III–IV、LVEF < 25%、VT storm、糖尿病）可預測手術死亡率與早期血行動力學崩潰，高分者需機械支持與多專科規劃。

17.6 消融策略與技術

標測（第 8 章）

竇性心律下的基質標測（多數病人 VT 無法耐受）：電壓圖找疤痕與邊界區；晚電位（LP）、LAVA、碎裂電圖；等時晚激動圖的減速區；pace-mapping 找出口與 S–QRS 延長的通道；影像整合（LGE）。
VT 中的標測（可耐受者或機械支持下）：激動圖找舒張中期電位（mid-diastolic potential）與 entrainment（concealed entrainment、PPI − TCL ≤ 30 ms、S–QRS 30–70% TCL）定位峽部（第 7 章）。

消融策略

峽部消融（可標測 VT）與 基質修飾（不可標測）：後者的方法包括疤痕均質化（homogenization）、LAVA／晚電位消除、去通道化（dechanneling）、核心隔離（core isolation）、由疤痕連到解剖障礙（瓣環）的線性病灶。多個隨機／觀察研究支持廣泛基質修飾優於只消融臨床 VT。
終點：臨床 VT 不可誘發（最低標準）；任何 VT 不可誘發（更佳預後）；晚電位／LAVA 全部消失；核心隔離的傳出阻滯。
心外膜途徑：劍突下穿刺進入心包（第 27 章），適用於 NICM、ARVC、Chagas、心電圖／影像提示心外膜、心內膜消融失敗；限制：曾接受心臟手術（沾黏，需外科開窗）、冠狀動脈與橫膈神經（先高輸出起搏確認）、心外膜脂肪。
壁內基質：雙極射頻、針狀導管、半張力食鹽水灌注、冠狀動脈或靜脈酒精灌注、立體定位放射消融（第 27 章）。
輔助：ICE（乳頭肌、血栓、心包積液）、機械循環支持（Impella）讓不穩定 VT 可被標測、全身麻醉與血行動力學監測。

結果與併發症

一年無 VT：ICM 約 60–75%、NICM 約 50–60%（ARVC 心外膜消融後可達 70–80%，類肉瘤病最差）；即使復發，VT 負荷與電擊通常大幅減少。併發症 5–10%：手術死亡 1–3%（多因心衰竭惡化與血行動力學崩潰）、心包填塞 1–2%、中風、房室阻滯（中隔消融）、瓣膜損傷、血管併發症、心外膜相關（右心室穿刺、冠狀動脈損傷、心包炎）。

17.7 消融後與其他選項

追蹤：ICD 程式最佳化、AAD 可逐步減量（多數建議至少繼續一段時間）、心衰竭治療最佳化、復發時再次消融（常見且有效）。
LVAD 病人的 VT 多為既有疤痕（非流入套管相關），可消融。
難治者：STAR（立體定位放射消融）、心臟交感神經去神經術、心臟移植；末期病人與家屬討論 ICD 電擊治療的關閉。

一般心臟科醫師的臨床重點

疤痕 VT 是迴旋：血管重建不能預防；多形性 VT／VF 才需要緊急處理缺血。
VT storm：找誘因（缺血、電解質、失代償）、amiodarone + propranolol／esmolol、鎮靜、ICD 程式調整、星狀神經節阻斷、早期消融——不要等到第十次電擊才轉介。
缺血性心肌病的反覆 VT／電擊：消融優先於加強藥物（VANISH），且可作為第一線（VANISH2）；第一次適當電擊後就該討論消融。
非缺血性（尤其 ARVC、心肌炎後、DCM 側壁）常需心外膜途徑，應轉介有心外膜經驗的中心。
消融是 ICD 的補充：結構性心臟病的持續性 VT 幾乎都需要 ICD。

參考資料與延伸閱讀

Zeppenfeld K, et al. 2022 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death. Eur Heart J 2022;43:3997–4126.
Cronin EM, et al. 2019 HRS/EHRA/APHRS/LAHRS expert consensus statement on catheter ablation of ventricular arrhythmias. Heart Rhythm 2020;17:e2–e154.
Sapp JL, et al. Ventricular tachycardia ablation versus escalation of antiarrhythmic drugs (VANISH). N Engl J Med 2016;375:111–121.
Sapp JL, et al. Catheter ablation or antiarrhythmic drugs for ventricular tachycardia (VANISH2). N Engl J Med 2025;392:737–747.
Della Bella P, et al. Does timing of ventricular tachycardia ablation affect prognosis in patients with an implantable cardioverter defibrillator? (PARTITA). Circulation 2022;145:1829–1838.
Tung R, et al. First-line catheter ablation of monomorphic ventricular tachycardia in cardiomyopathy concurrent with defibrillator implantation (PAUSE-SCD). Circulation 2022;145:1839–1849.
Arenal Á, et al. Substrate ablation vs antiarrhythmic drug therapy for symptomatic ventricular tachycardia (SURVIVE-VT). J Am Coll Cardiol 2022;79:1441–1453.
Santangeli P, et al. Early mortality after catheter ablation of ventricular tachycardia in patients with structural heart disease (PAAINESD). J Am Coll Cardiol 2017;69:2105–2115.
Josephson ME. Josephson's Clinical Cardiac Electrophysiology, 6th ed. Wolters Kluwer, 2021. Chapter 11（Recurrent Ventricular Tachycardia）。

回家作業

每題為單選題（single best answer），請先作答，再展開詳解。

題目 17-1

一位 68 歲男性，缺血性心肌病變（LVEF 28%），三年前植入 ICD，長期服用 amiodarone 200 mg 與 bisoprolol。過去 12 小時內接受 5 次 ICD 電擊，裝置判讀皆為單形性 VT 160 bpm 的適當治療。血壓 100/65 mmHg，血鉀 3.6 mmol/L，心電圖無急性缺血變化，troponin 輕度上升。最適當的整體處置 為何？

(A) 增加口服 amiodarone 劑量並出院觀察
(B) 補鉀鎂、靜脈 amiodarone 加靜脈 β 阻斷劑（propranolol 或 esmolol）、鎮靜、調整 ICD 程式減少電擊（延長偵測、增加 ATP），並及早安排導管消融；藥物無效時考慮星狀神經節阻斷
(C) 關閉 ICD 的所有治療以避免電擊
(D) 立即冠狀動脈繞道手術
(E) 改用 flecainide

顯示詳解

正確答案：(B)

解題思路

24 小時內 ≥ 3 次適當 ICD 治療即為 VT storm。處置是多管齊下：矯正電解質（K ≥ 4.0–4.5、Mg ≥ 2.0）、靜脈 amiodarone 加 β 阻斷劑（非選擇性的 propranolol 或可滴定的 esmolol，降低交感張力是關鍵）、鎮靜以減少交感刺激、調整 ICD 程式（延長偵測時間、優先 ATP）以減少電擊本身造成的心肌損傷與惡性循環，並 及早轉介導管消融（藥物難治的 storm 為 I 類）。星狀神經節阻斷是有效的過渡手段。單形性 VT 反映既有疤痕的迴旋，troponin 輕度上升多為反覆 VT 與電擊所致，不代表急性冠狀動脈事件，但仍須排除缺血。

各選項解析

(A) 口服加量起效慢，且 storm 病人不應出院。
(B) 正確。
(C) 關閉所有治療會讓病人暴露於致命 VT／VF；正確做法是調整程式減少不必要電擊，而非關閉。
(D) 疤痕相關單形性 VT 不會因血管重建而消失；除非證實有需要處理的缺血。
(E) Ic 類在結構性心臟病禁用（CAST），會使 VT 更惡化。

延伸學習

VANISH 試驗顯示 amiodarone 下仍反覆 VT 的缺血性心肌病病人，消融優於加強藥物；本例正是這類病人，消融應在 storm 穩定後盡早進行，必要時在機械循環支持下執行。

題目 17-2

一位 61 歲男性，陳舊性前壁心肌梗塞，LVEF 30%，一年前植入一級預防 ICD，僅服用 β 阻斷劑與心衰竭藥物。上週首次接受一次適當電擊（單形性 VT 175 bpm，ATP 無效）。血行動力學穩定，無缺血證據。依現有證據，最適當的後續策略 為何？

(A) 不需額外治療，等到出現多次電擊再處理
(B) 與病人討論以導管消融作為第一線（VANISH2、PARTITA 等支持早期消融），或開始抗心律不整藥（sotalol／amiodarone）；在有經驗的中心優先考慮消融，並同時最佳化 ICD 程式
(C) 開始 flecainide
(D) 關閉 ICD 電擊功能，只保留 ATP
(E) 立即心臟移植評估