第 14 章　心房顫動（一）：流行病學、分類、中風預防與整合照護（AF-CARE）

學習目標

描述 AF 的流行病學、分類與診斷標準，以及對中風、心衰竭與死亡的影響。

依 2024 ESC 的 AF-CARE 架構組織 AF 的全面照護。

以 CHA₂DS₂-VA 評估中風風險，正確選擇與調整口服抗凝劑，並處理常見特殊情境。

執行心率控制與急性期處置，包括轉律前後的抗凝規則。

知道何時選擇節律控制與左心耳封堵（詳見第 15 章）。

14.1 流行病學與臨床衝擊

AF 是最常見的持續性心律不整，成人盛行率約 2–4%，終生風險約三至四分之一；台灣成人盛行率約 1–2%，隨高齡化持續上升。AF 使缺血性中風風險增加約五倍（且 AF 相關中風較嚴重、致殘率高）、心衰竭風險增加、失智風險增加、死亡率增加 1.5–2 倍，並占相當比例的住院。亞洲族群使用 warfarin 時顱內出血風險較高，是 DOAC 在亞洲特別重要的原因。

14.2 定義與分類

診斷：12 導程心電圖，或單導程／穿戴裝置心電圖 ≥ 30 秒 的 AF（無明確 P 波、RR 不規則）。PPG 的不規則脈搏通知本身不能診斷。
臨床 AF 與 裝置偵測的亞臨床 AF／AHRE（第 4 章）。

分類	定義
首次診斷	不論持續時間
陣發性（paroxysmal）	7 天內自行或介入後終止
持續性（persistent）	> 7 天（含 > 7 天後轉律）
長期持續性（long-standing persistent）	> 12 個月且仍打算節律控制
永久性（permanent）	醫病共同決定不再嘗試節律控制（是治療決策，不是病理分期）

2024 ESC 指引不再使用「瓣膜性／非瓣膜性 AF」，改為明確描述「合併中重度二尖瓣狹窄或機械瓣」（需 warfarin）與其他。「孤立性 AF（lone AF）」一詞已棄用。AF 負荷（burden）（AF 佔監測時間的比例）越來越常用於描述嚴重度。

14.3 初步評估

症狀（EHRA 或 mEHRA 分級 I–IV）、發作型態、誘因（酒精、睡眠呼吸中止、甲狀腺、急性疾病、手術）。
12 導程心電圖（預激、缺血、肥厚、QT）、心臟超音波（LA 大小、LVEF、瓣膜、HCM）、血液檢查（TSH、腎功能、血球、肝功能、HbA1c）。
共病與風險因子：高血壓、心衰竭、糖尿病、肥胖、睡眠呼吸中止、酒精、冠狀動脈疾病、CKD。
「續發性 AF」（手術後、敗血症、甲狀腺亢進）仍有中風風險，且日後 AF 復發率高，不應視為一次性事件而不追蹤。

14.4 AF-CARE：2024 ESC 的照護架構

字母	內容	重點
C — Comorbidity and risk factor management	高血壓、心衰竭（SGLT2 抑制劑等）、糖尿病、肥胖（減重 ≥ 10%，LEGACY）、睡眠呼吸中止、酒精（戒酒減少復發，Alcohol-AF 試驗）、運動、戒菸	是所有其他治療（尤其節律控制與消融）成功的基礎
A — Avoid stroke and thromboembolism	CHA₂DS₂-VA、DOAC 優先、處理可改變的出血因子、左心耳封堵於特定族群	見 14.5
R — Reduce symptoms by rate and rhythm control	心率控制；早期節律控制（EAST-AFNET 4）；消融	見 14.6–14.7、第 15 章
E — Evaluation and dynamic reassessment	定期重新評估風險、症狀、共病與治療	風險是動態的（CHA₂DS₂-VA 隨年齡與新診斷增加）

這是以病人為中心、多專業團隊（含護理師主導的 AF 門診）的整合照護，與 2020 年的 ABC 路徑一脈相承。

14.5 中風預防

風險評估

2024 ESC 採用 CHA₂DS₂-VA（移除性別）：C 心衰竭／LVEF 下降／HCM 1 分、H 高血壓 1、A₂ 年齡 ≥ 75 歲 2、D 糖尿病 1、S₂ 中風／TIA／血栓栓塞 2、V 血管疾病（心肌梗塞、周邊動脈疾病、主動脈斑塊）1、A 年齡 65–74 歲 1。≥ 2 分建議抗凝（I）、1 分可考慮（IIa）、0 分不抗凝。2023 ACC/AHA 仍用 CHA₂DS₂-VASc（男 ≥ 2、女 ≥ 3 建議抗凝，或以年中風風險 ≥ 2% 為閾值）。

特殊規則：HCM 與心臟類澱粉沉積症 合併 AF 不論分數皆抗凝；中重度二尖瓣狹窄或機械瓣 用 warfarin（INR 2–3；機械瓣依位置）；AF 型態（陣發或持續）不改變 抗凝決策；抗凝決策是動態的，每年重新評估。

出血風險

出血風險評估（如 HAS-BLED）的目的是 找出並矯正可改變的出血因子（血壓、INR 不穩、併用 NSAID／抗血小板藥、酒精、貧血、跌倒風險），而非用來拒絕抗凝。跌倒風險本身極少構成不抗凝的理由。

藥物選擇

DOAC（apixaban、rivaroxaban、edoxaban、dabigatran）優於 warfarin（I）：中風／全身性栓塞不劣於或優於 warfarin，顱內出血顯著減少（亞洲人獲益更明顯）。
Aspirin 或 aspirin + clopidogrel 不用於 AF 的中風預防（III）。

藥物	標準劑量	減量條件
Apixaban	5 mg bid	符合 ≥ 2 項：年齡 ≥ 80、體重 ≤ 60 kg、Cr ≥ 1.5 mg/dL → 2.5 mg bid
Rivaroxaban	20 mg qd（隨餐）	CrCl 15–49 mL/min → 15 mg qd
Edoxaban	60 mg qd	CrCl 15–50、體重 ≤ 60 kg、或併用強效 P-gp 抑制劑 → 30 mg qd（CrCl > 95 者美國仿單不建議）
Dabigatran	150 mg bid	年齡 ≥ 80、併用 verapamil、高出血風險 → 110 mg bid；CrCl < 30 禁用

不當減量（underdosing） 在亞洲極常見，與中風增加相關而未減少出血；劑量必須依仿單標準而非「怕出血」。CrCl < 15 mL/min 或透析病人的 DOAC 證據有限（美國常用 apixaban）；極高齡（≥ 80）不是禁忌（ELDERCARE-AF 顯示 edoxaban 15 mg 在無法使用標準劑量的極高齡日本病人仍優於安慰劑）。

常見特殊情境

情境	建議
AF + 急性冠心症／PCI	三合一（DOAC + aspirin + clopidogrel）盡量短（住院期至 1 週，高缺血風險至 1 個月），之後 DOAC + clopidogrel 至 6–12 個月，再 DOAC 單獨（AUGUSTUS、ENTRUST-AF PCI 等）
AF + 穩定冠狀動脈疾病（> 12 個月）	DOAC 單獨（AFIRE）
顱內出血後	多數在 4–8 週後可重新抗凝（依出血原因、位置與血壓控制），可考慮左心耳封堵
消化道出血	找出原因治療後多數可重新抗凝
電擊或藥物轉律	AF > 24 小時（2024 ESC）：抗凝 ≥ 3 週或經食道超音波排除血栓；轉律後至少 4 週；長期依 CHA₂DS₂-VA。AF ≤ 24 小時且低風險者可在抗凝下直接轉律
導管消融	不中斷 DOAC；術後 ≥ 2 個月；長期依 CHA₂DS₂-VA 而非節律結果
手術前	依出血風險與腎功能停 DOAC 1–2 天（dabigatran 依 CrCl 更久）；多數不需要 heparin 橋接（BRIDGE、PAUSE）
癌症	DOAC 多可使用，注意藥物交互作用與血小板
孕婦	DOAC 禁用；第 30 章

左心耳封堵（LAAO）

經皮左心耳封堵（Watchman FLX、Amulet）用於 有長期抗凝禁忌 的高中風風險病人（2024 ESC IIb；2023 ACC/AHA IIa）；心臟手術時併行外科左心耳封閉可降低中風（LAAOS III，2024 ESC I 類，作為抗凝的輔助而非取代）。詳見第 15 章。新的 XI 因子抑制劑（asundexian、milvexian、abelacimab）仍在試驗中，asundexian 在 OCEANIC-AF 未達 apixaban 的療效。

14.6 心率控制

目標：先 寬鬆控制（休息心率 < 110 bpm，RACE II），仍有症狀或疑似頻脈誘發心肌病變時再嚴格（< 80 bpm 休息）。
藥物：β 阻斷劑（第一線，含 HFrEF）；verapamil／diltiazem（LVEF > 40%）；digoxin（心衰竭、久坐者，濃度 < 1.2 ng/mL）；合併使用；amiodarone 為最後選擇。
急性：靜脈 β 阻斷劑或 diltiazem（LVEF 正常）、digoxin 或 amiodarone（HFrEF、低血壓）。
藥物無效或不耐者：房室結消融 + 節律（pace and ablate），尤其高齡、無法消融 AF 者；LVEF 下降或預期起搏依賴者選 CRT 或傳導系統節律（APAF-CRT 顯示房室結消融 + CRT 在窄 QRS 心衰竭合併永久性 AF 者降低死亡率；LBBAP 為新選項）。

14.7 節律控制：何時選擇

早期節律控制（診斷一年內，EAST-AFNET 4）減少心血管死亡、中風與心衰竭住院（HR 0.79），主要以藥物與消融達成，且安全性可接受——這推翻了 AFFIRM 時代「心率與節律控制等價」的觀念。
節律控制的優先族群：有症狀、年輕、首次發作、頻脈誘發心肌病變、心衰竭（尤其 HFrEF）、AF 造成心率控制困難、病人偏好。
工具：抗心律不整藥（第 5 章）、電擊轉律、導管消融（第 15 章）、外科／混合手術。
在決定「永久性 AF」前，應與病人討論消融的可能性；把節律控制的機會留在早期（基質尚未重塑時）。

14.8 急診與住院的急性 AF

不穩定（低血壓、缺血、急性心衰竭）→ 同步電擊（雙相 120–200 J，前後貼片）。
穩定 → 心率控制；評估抗凝狀態。
轉律決策：「觀察等待」（RACE 7 ACWAS：48 小時內 69% 自行轉律，延遲轉律不劣於立即轉律）或在抗凝規則下轉律（藥物：無結構性心臟病用 flecainide／propafenone／vernakalant；有結構性心臟病用 amiodarone；ibutilide 尤其適合撲動）。
找誘因：感染、甲狀腺、酒精、肺栓塞、缺血、手術後。
出院前確認抗凝、心率控制藥物與追蹤（AF 門診），避免病人「沒有人負責」。

14.9 特殊族群提要

HCM 與類澱粉沉積症（一律抗凝、節律控制困難）；中重度二尖瓣狹窄與機械瓣（warfarin）；CKD（劑量調整、透析證據有限）；極高齡（抗凝仍有益）；運動員與孕婦（第 30 章）；癌症（藥物交互作用、出血）；心臟手術後（暫時性，仍需抗凝評估）。

一般心臟科醫師的臨床重點

AF-CARE：先管共病與風險因子（減重、戒酒、治療睡眠呼吸中止），再談抗凝、心率／節律與定期再評估。
CHA₂DS₂-VA ≥ 2 抗凝、1 分考慮；陣發性與持續性風險相同；HCM 與類澱粉沉積症一律抗凝。
DOAC 優先、依仿單劑量、不要因為怕出血而擅自減量；aspirin 不能預防 AF 中風。
轉律規則：> 24 小時需抗凝 3 週或經食道超音波；轉律後至少 4 週；長期依風險。
早期節律控制（診斷一年內）改善預後；在標記為「永久性」前先討論消融。

參考資料與延伸閱讀

Van Gelder IC, et al. 2024 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation. Eur Heart J 2024;45:3314–3414.
Joglar JA, et al. 2023 ACC/AHA/ACCP/HRS Guideline for the Diagnosis and Management of Atrial Fibrillation. Circulation 2024;149:e1–e156.
Kirchhof P, et al. Early rhythm-control therapy in patients with atrial fibrillation (EAST-AFNET 4). N Engl J Med 2020;383:1305–1316.
Van Gelder IC, et al. Lenient versus strict rate control in patients with atrial fibrillation (RACE II). N Engl J Med 2010;362:1363–1373.
Pluymaekers NAHA, et al. Early or delayed cardioversion in recent-onset atrial fibrillation (RACE 7 ACWAS). N Engl J Med 2019;380:1499–1508.
Whitlock RP, et al. Left atrial appendage occlusion during cardiac surgery to prevent stroke (LAAOS III). N Engl J Med 2021;384:2081–2091.
Lopes RD, et al. Antithrombotic therapy after acute coronary syndrome or PCI in atrial fibrillation (AUGUSTUS). N Engl J Med 2019;380:1509–1524.
Chao TF, et al. 2021 Focused update consensus guidelines of the Asia Pacific Heart Rhythm Society on stroke prevention in atrial fibrillation. J Arrhythm 2021;37:1389–1426.

回家作業

每題為單選題（single best answer），請先作答，再展開詳解。

題目 14-1

一位 72 歲女性，有高血壓與第二型糖尿病，因陣發性心房顫動就診，每月發作一至兩次、每次數小時自行終止。體重 55 kg，肌酸酐 1.3 mg/dL（估算 CrCl 約 40 mL/min），無出血病史。她詢問是否「吃 aspirin 就好，因為只是偶爾發作」。最適當的抗血栓治療 為何？

(A) Aspirin 100 mg 每日一次
(B) 不需抗血栓治療，因為是陣發性且會自行終止
(C) Apixaban 2.5 mg 每日兩次
(D) Apixaban 5 mg 每日兩次
(E) Warfarin，INR 目標 2–3，優於 DOAC

顯示詳解

正確答案：(D)

解題思路

CHA₂DS₂-VA：年齡 65–74 歲 1 分、高血壓 1 分、糖尿病 1 分＝3 分，明確需要抗凝（I 類）。AF 是陣發性還是持續性 不改變 中風風險與抗凝決策。DOAC 優於 warfarin（I 類），尤其亞洲人顱內出血較少。Apixaban 的減量條件是「年齡 ≥ 80 歲、體重 ≤ 60 kg、肌酸酐 ≥ 1.5 mg/dL」中符合 至少兩項；本例只符合體重一項，因此標準劑量 5 mg 每日兩次才正確。不當減量在亞洲極常見，與中風增加相關而未減少出血。

各選項解析

(A) Aspirin 不能有效預防 AF 相關中風，且出血風險與抗凝相近，指引列為不建議（III）。
(B) 錯誤，陣發性 AF 的風險評估與持續性相同。
(C) 不當減量：只符合一項減量條件。
(D) 正確。
(E) DOAC 優於 warfarin；warfarin 只保留給中重度二尖瓣狹窄與機械瓣。

延伸學習

CrCl 約 40 mL/min 時各 DOAC 的劑量：apixaban 依上述三條件；rivaroxaban 15 mg（CrCl 15–49）；edoxaban 30 mg（CrCl 15–50）；dabigatran 需謹慎（CrCl < 30 禁用）。腎功能應每年（CrCl < 60 者更頻繁，可用 CrCl/10 作為追蹤月數）重新評估。

題目 14-2

一位 60 歲男性因心悸與運動耐受力下降就診，心電圖為心房顫動 110 bpm，症狀已持續約五天，血行動力學穩定，未曾抗凝，CHA₂DS₂-VA 1 分（高血壓）。病人希望恢復竇性心律。最適當的策略 為何？

(A) 立即給予 flecainide 口服轉律，之後不需抗凝
(B) 立即電擊轉律，因為 CHA₂DS₂-VA 只有 1 分
(C) 開始口服抗凝至少 3 週後再擇期轉律（或以經食道超音波排除左心耳血栓後於抗凝下轉律），轉律後至少抗凝 4 週，並同時控制心率與處理風險因子
(D) 僅以 β 阻斷劑控制心率，永遠不轉律
(E) 給予 aspirin 一週後電擊