第 25 章 裝置追蹤、遠距監測與疑難排解：報告判讀、MRI、電磁干擾、感染與導線移除
學習目標
- 規劃 CIED 的門診與遠距追蹤時程，並依 2023 HRS/EHRA/APHRS/LAHRS 共識運作遠距裝置門診。
- 系統性判讀裝置報告（電池、導線參數、起搏比例、心律不整事件、心衰竭診斷功能）。
- 安全地安排 CIED 病人的 MRI，並衛教電磁干擾的注意事項。
- 診斷與處理 CIED 感染，說明整組移除的原則與再植入的時機。
- 知道導線移除的適應症、方法、風險與轉介標準。
25.1 追蹤時程與遠距監測
- 門診檢查：出院前、植入後 2–12 週（傷口、閾值穩定、最終程式設定），之後每 3–12 個月一次（ICD／CRT 每 3–6 個月，部分可由遠距取代；有遠距監測的節律器病人可延長至每年一次面對面檢查），接近電池更換時更頻繁。
- 遠距監測（remote monitoring）：2023 共識將其列為 所有 CIED 病人的標準照護（I 類），以「警示為主（alert-based）」的模式：裝置自動傳送導線異常、電池、AF／VT 事件、電擊、心衰竭指標，由護理師／技術員初步分流、醫師決策。證據：更早偵測導線故障與 AF、減少不適當電擊（ECOST）、減少門診次數（TRUST）、改善存活（IN-TIME、ALTITUDE 登錄）。連線問題（病人未配對、無網路）是最常見的失效原因，需有流程追蹤「失聯」病人。
- 遠距門診的組織：明確的警示處理時限（例如紅色警示於 1–2 個工作天內處理）、與病人的溝通管道、資料整合進電子病歷。
25.2 裝置報告的系統性判讀
| 項目 | 看什麼 | 異常時想什麼 |
|---|---|---|
| 電池 | 電壓、預估壽命、是否達 RRT／ERI | 接近 ERI 安排更換；ICD 充電時間延長也是指標 |
| 導線阻抗（起搏、去顫） | 數值與 趨勢 | 突升 → 導體斷裂／鬆脫；突降 → 絕緣破損；去顫阻抗異常 → 線圈問題 |
| 奪獲閾值 | 數值與趨勢、自動閾值功能是否正常 | 上升 → 移位、藥物、高血鉀、梗塞、纖維化 |
| 感測 | P／R 波振幅 | 下降 → 移位、纖維化、心律不整（AF 時 P 波小） |
| 起搏比例 | A、V、BiV（CRT 需 ≥ 98%） | 高比例心室起搏 + LVEF 下降 → 考慮 CSP／CRT；BiV 不足 → 找原因（第 22 章） |
| 心房高頻事件（AHRE）／AF 負荷 | 事件數、最長持續、總負荷；看原始電圖確認 | 假陽性（遠場 R 波、雜訊）；真 AF 依第 4、14 章決定抗凝 |
| 心室高頻事件／VT／VF 事件 | 電圖、治療（ATP／電擊）、是否適當 | 第 21 章 |
| 心衰竭診斷 | 胸腔阻抗（OptiVol、CorVue）、HeartLogic 綜合指數、活動量、夜間心率、HRV | 敏感度與特異度有限，作為提醒而非診斷；HeartLogic 警示可提早數週提示失代償 |
| 程式設定 | 模式、頻率、AV 延遲、演算法、偵測區 | 是否符合病人現況 |
| 警示 | 導線、電池、事件 | 依流程處理 |
電圖標記：AS／AP（心房感測／起搏）、VS／VP、(AS) 表示不反應期內感測、TS／FS（VT／VF 感測）、CE／CD（充電）、TD（治療）。判讀 AHRE 時，看心房通道是否為規則快速訊號（撲動／AT）、不規則（AF）、或與心室訊號同步的遠場 R 波（假陽性）。
25.3 常見的追蹤情境
- 新發 AHRE：確認電圖 → 評估中風風險與負荷 → 依 ARTESIA／NOAH 與 2024 ESC 個別化抗凝（第 4、14 章）；持續且有症狀者考慮節律控制。
- 閾值上升：檢查電解質、藥物、X 光；程式提高輸出；持續上升考慮換導線。
- 起搏比例高於預期：確認是否真的需要（AV 延遲太短？演算法未開？）或傳導疾病進展。
- CRT 起搏比例不足、ICD 電擊：第 22、21 章。
- 快接近 ERI：安排更換，並趁機評估是否升級（CRT／CSP）、是否需要 ICD、導線是否可靠。
- 心衰竭指標警示：電話評估症狀、體重、藥物依從性，必要時提早回診。
25.4 MRI
- MR-conditional 系統：產生器與 所有導線 皆為相容型號、依標示條件（1.5T 或 3T、SAR 限制、掃描部位）執行，並在掃描前後由裝置團隊設定 MRI 模式（起搏依賴者非同步 DOO／VOO 並提高輸出；非依賴者關閉起搏或維持抑制模式；ICD 關閉頻脈偵測與治療；關閉頻率反應與演算法），掃描中監測心電圖與血氧，掃描後恢復並檢查參數。植入後 6 週內的掃描依廠牌標示（多數允許在必要時執行）。
- 非相容（legacy）系統：MagnaSafe（1.5T，1500 次節律器與 ICD 掃描無死亡或裝置故障）與 2017 HRS 共識支持在 機構有標準流程 的情況下執行（IIa）；相對禁忌：斷裂或 被遺棄的導線（加熱風險）、心外膜導線、植入 < 6 週、電池接近 ERI、起搏依賴且無法設定非同步的舊 ICD。
- 無導線節律器與 S-ICD：相容（依條件）。
- 一般心臟科醫師的角色：不要因為「有節律器」就拒絕必要的 MRI；轉介裝置團隊評估。
25.5 電磁干擾（EMI）與日常生活
| 來源 | 建議 |
|---|---|
| 家用電器、微波爐、電腦、Wi-Fi、藍牙 | 安全 |
| 手機與含磁鐵的裝置（含 MagSafe 手機、無線耳機盒、智慧手錶磁吸充電） | 保持 ≥ 15 cm，不放在裝置上方的口袋 |
| 電磁爐（感應爐） | 保持 ≥ 30–60 cm；一般烹飪距離多可接受 |
| 商店防盜門、機場安檢門 | 正常速度通過、不要逗留；手持金屬探測器避免在裝置上停留 |
| 電焊、大型馬達、發電機、強磁鐵 | 避免或依廠牌指引 |
| 醫療：電燒（第 20 章）、體外碎石（可，避開裝置並調整程式）、TENS（謹慎）、透熱療法（禁忌）、放射治療（劑量評估）、射頻消融（術前程式調整）、經顱磁刺激（避免）、牙科設備（多數安全） | 依情境 |
| 體外電擊 | 貼片前後位、距離 ≥ 8 cm、術後檢查 |
25.6 CIED 感染
流行病學與風險因子
發生率約 1–2%（CRT、ICD、更換／升級手術較高，可達 3–4%）。風險因子：先前感染、更換或升級手術、囊袋血腫、手術時間長、臨時起搏、發燒、糖尿病、CKD／透析、免疫抑制、類固醇、心衰竭、皮膚脆弱。PADIT 分數可估算風險。
表現與診斷
- 囊袋感染：紅、腫、痛、化膿、任何皮膚糜爛露出裝置或導線都視為感染（即使沒有發炎）。
- 導線相關心內膜炎／全身感染：發燒、菌血症（尤其 Staphylococcus aureus：有 CIED 的金黃色葡萄球菌菌血症約 30–45% 涉及裝置）、栓塞性肺炎；可無囊袋表現。
- 診斷：抗生素前 至少兩套血液培養；經食道超音波（經胸超音波不足）看導線與三尖瓣贅生物；PET-CT 用於不確定病例（囊袋與導線的攝取；植入 6–8 週內有偽陽性）；囊袋感染時不建議針抽（可能把表淺感染帶入深部，且培養率低）；移除時做導線與囊袋組織培養。
- 病原：凝固酶陰性葡萄球菌與金黃色葡萄球菌佔七成以上，其次革蘭氏陰性菌與真菌（罕見）。
治療
- 整組系統完全移除（產生器 + 所有導線，含被遺棄的導線）是所有確診 CIED 感染的 I 類建議；只給抗生素不移除的復發率與死亡率極高。
- 抗生素：移除後囊袋感染 10–14 天；菌血症 2–4 週；導線心內膜炎或瓣膜心內膜炎 4–6 週（依病原與併發症）；金黃色葡萄球菌菌血症需感染科共同照護。
- 再植入：先確認是否仍需要裝置（約三分之一不再需要）；血液培養陰性 ≥ 72 小時（心內膜炎需更久，瓣膜贅生物者依情況 14 天）後於 對側 植入；起搏依賴者以「暫時–永久」起搏（外接主動固定導線）過渡；考慮無導線節律器或 S-ICD 以降低再感染。
預防
術前 1 小時內靜脈 cefazolin（或 vancomycin）、皮膚消毒、避免血腫（不中斷 warfarin 優於 heparin 橋接：BRUISE CONTROL；DOAC 短暫停用）、縮短手術時間、抗菌包膜（TYRX；WRAP-IT 顯示高風險病人感染減少 40%）、避免不必要的囊袋操作；延長術後抗生素無益（PADIT）。
25.7 導線移除（lead extraction）
| 適應症 | 等級 |
|---|---|
| 確診 CIED 感染（囊袋或全身）；有 CIED 的瓣膜心內膜炎；持續菌血症無其他來源 | I |
| 導線造成的靜脈阻塞需要新通路；有生命危險的心律不整由導線引起；導線造成的三尖瓣嚴重逆流 | I／IIa |
| 有召回警示或故障導線（依風險）、被遺棄導線妨礙 MRI（非相容）、慢性疼痛、年輕病人的功能性但多餘導線、需要新導線但靜脈空間不足 | IIa／IIb |
- 方法：鎖定式導絲（locking stylet）、機械／旋切鞘、雷射鞘、股靜脈套圈（femoral snare）；植入 > 1 年的導線多需動力鞘。
- 結果：完全成功 95–98%，主要併發症 1–2%（上腔靜脈撕裂、心臟穿孔／填塞、三尖瓣損傷、肺栓塞），手術死亡約 0.3–0.5%；風險因子：導線植入年數長、多條導線、女性、去顫導線（雙線圈）、低 BMI。
- 必須在有 心臟外科即時支援（hybrid 手術室、體外循環備用） 與足夠案量的中心進行。
- 遺棄（abandonment）vs 移除：非感染的功能不良導線在高齡、高風險者可遺棄（加蓋）；年輕病人、需要 MRI、靜脈空間不足者傾向移除。
25.8 電池更換、升級與末期照護
- 更換前評估：是否仍需要裝置（例如 ICD 病人 LVEF 已正常且從未治療）、導線功能與年齡、是否升級（CRT／CSP）、感染風險（更換是感染的主要時機，考慮抗菌包膜）。
- 末期病人：討論關閉 ICD 電擊（保留起搏）；節律器通常不關閉（關閉節律器不會「加速死亡」但可能造成症狀，需依病人意願）；臨終時磁鐵可暫停 ICD 電擊。
一般心臟科醫師的臨床重點
- 遠距監測是標準照護：AF、導線故障、電擊、電池與心衰竭指標會提早被發現，但需要有人負責處理警示。
- 看報告的順序：電池 → 導線（阻抗／閾值／感測的趨勢）→ 起搏比例 → 心律不整事件（看原始電圖）→ 心衰竭指標 → 程式是否合理。
- 有節律器不等於不能做 MRI：相容系統依標示執行；舊系統在有流程的機構仍可安全掃描，被遺棄或斷裂導線是主要顧慮。
- 任何裝置皮膚糜爛或有 CIED 的金黃色葡萄球菌菌血症都要當作裝置感染：血液培養、經食道超音波、整組移除 + 抗生素，不要只給抗生素。
- 導線移除要在有外科支援的高案量中心；年輕病人的多餘導線傾向移除，高齡者可遺棄。
參考資料與延伸閱讀
- Ferrick AM, et al. 2023 HRS/EHRA/APHRS/LAHRS expert consensus statement on practical management of the remote device clinic. Heart Rhythm 2023;20:e92–e144.
- Blomström-Lundqvist C, et al. European Heart Rhythm Association international consensus document on how to prevent, diagnose, and treat cardiac implantable electronic device infections. Europace 2020;22:515–549.
- Kusumoto FM, et al. 2017 HRS expert consensus statement on cardiovascular implantable electronic device lead management and extraction. Heart Rhythm 2017;14:e503–e551.
- Bongiorni MG, et al. 2018 EHRA expert consensus statement on lead extraction. Europace 2018;20:1217.
- Indik JH, et al. 2017 HRS expert consensus statement on magnetic resonance imaging and radiation exposure in patients with cardiovascular implantable electronic devices. Heart Rhythm 2017;14:e97–e153.
- Russo RJ, et al. Assessing the risks associated with MRI in patients with a pacemaker or defibrillator (MagnaSafe). N Engl J Med 2017;376:755–764.
- Tarakji KG, et al. Antibacterial envelope to prevent cardiac implantable device infection (WRAP-IT). N Engl J Med 2019;380:1895–1905.
- Birnie DH, et al. Pacemaker or defibrillator surgery without interruption of anticoagulation (BRUISE CONTROL). N Engl J Med 2013;368:2084–2093.
- Hindricks G, et al. Implant-based multiparameter telemonitoring of patients with heart failure (IN-TIME). Lancet 2014;384:583–590.
回家作業
每題為單選題（single best answer），請先作答，再展開詳解。
題目 25-1
一位 70 歲男性三年前因完全房室阻滯植入雙腔節律器（起搏依賴）。因發燒兩週住院，兩套血液培養皆為 Staphylococcus aureus，未找到其他感染源；囊袋外觀正常。經食道超音波顯示右心房導線上有 1.2 cm 的贅生物，三尖瓣正常。最適當的處置 為何？
- (A) 靜脈抗生素 6 週，保留裝置，定期追蹤血液培養
- (B) 只移除有贅生物的右心房導線，保留右心室導線與產生器
- (C) 整組系統完全移除（產生器與所有導線），以「暫時–永久」外接起搏過渡，靜脈抗生素 4–6 週，血液培養陰性後於對側再植入（或考慮無導線節律器）
- (D) 囊袋針抽培養後決定
- (E) 更換產生器並口服抗生素
顯示詳解
正確答案：(C)
解題思路
有 CIED 的病人出現金黃色葡萄球菌菌血症且無其他感染源，加上經食道超音波的導線贅生物，即為 導線相關心內膜炎；即使囊袋外觀正常也算裝置感染。指引一致建議 整組系統完全移除（I 類）——只給抗生素或部分移除的復發率與死亡率都很高。起搏依賴者以外接主動固定導線接體外節律器（temporary-permanent pacing）過渡，抗生素依導線心內膜炎給 4–6 週，血液培養陰性 ≥ 72 小時（贅生物者常等更久）後於對側再植入；再植入時考慮無導線節律器以降低再感染風險，並確認是否仍需要裝置。
各選項解析
- (A) 保留裝置的抗生素治療失敗率極高，指引明確反對。
- (B) 感染會沿導線與囊袋擴散，部分移除無效。
- (C) 正確。
- (D) 囊袋針抽可能把感染帶入深部，且不影響「整組移除」的決策。
- (E) 更換產生器不處理導線感染。
延伸學習
導線移除需在有心臟外科即時支援的高案量中心進行；植入三年的導線多需動力鞘（機械或雷射）。所有 CIED 病人若出現金黃色葡萄球菌菌血症，即使沒有任何裝置相關症狀，也應做經食道超音波評估。
題目 25-2
一位 66 歲女性於 2009 年植入非 MRI 相容（legacy）的雙腔節律器，導線完整、無被遺棄導線、電池充足，非起搏依賴。神經科因懷疑腦瘤要求腦部 MRI。最適當的建議 為何？
- (A) MRI 為絕對禁忌，只能做電腦斷層
- (B) 必須先移除節律系統才能做 MRI
- (C) 在有標準流程的機構，於 1.5T 下由裝置團隊術前設定（關閉頻率反應與演算法、依起搏依賴與否設定模式）、掃描中監測、掃描後檢查，可安全執行（MagnaSafe、2017 HRS 共識 IIa）
- (D) 先更換為 MRI 相容產生器即可（保留舊導線）
- (E) 掃描時貼上磁鐵即可，不需其他準備
顯示詳解
正確答案：(C)
解題思路
非 MRI 相容的舊系統並非絕對禁忌。MagnaSafe 登錄在 1.5T 下對 1500 次非相容節律器與 ICD 掃描未發生死亡、導線故障或需要更換的問題；2017 HRS 共識建議在 機構有標準流程 時可執行（IIa），條件包括導線完整且非被遺棄、植入 ≥ 6 週、電池非 ERI、能適當設定模式（起搏依賴者非同步、ICD 關閉治療）、掃描中監測、掃描後檢查。腦部 MRI 對腦瘤的診斷價值遠高於 CT，不應因裝置而拒絕。
各選項解析
- (A) 錯誤，已有充分證據支持在流程下執行。
- (B) 移除系統的風險遠高於在流程下掃描。
- (C) 正確。
- (D) 只換產生器而保留非相容導線，系統仍屬非相容（且部分廠牌標示不允許混搭）；混搭系統可依非相容流程執行，但不必為了 MRI 而更換產生器。
- (E) 磁鐵只使節律器進入非同步模式，無法取代完整的設定與監測流程，且磁鐵本身在 MRI 室是禁忌。
延伸學習
被遺棄或斷裂的導線是最主要的顧慮（導線末端加熱），此時需個案討論；無導線節律器與 S-ICD 依標示為相容。轉介裝置團隊評估，而不是直接拒絕。