第 22 章　心臟再同步治療（CRT）

學習目標

解釋電性不同步（LBBB）如何造成機械不同步，以及雙心室起搏改善心衰竭的證據。

依 2021 ESC 與 2023 HRS 指引說明 CRT 的適應症（含 AF、起搏適應症與升級）與 CRT-P／CRT-D 的選擇。

描述冠狀靜脈左心室導線的植入、四極導線與植入失敗的替代方案。

設定與最佳化 CRT（雙心室起搏比例、AV／VV 延遲、演算法），並從心電圖確認雙心室奪獲。

系統性評估 CRT 無反應者並提出處理方案。

22.1 原理與證據

LBBB 使左心室側壁的激動比中隔晚 100 ms 以上，造成收縮不協調、二尖瓣逆流、充盈時間縮短與能量浪費。雙心室起搏（右心室 + 冠狀靜脈側壁的左心室導線）或以左心室導線與自身右束支傳導融合，可使激動「再同步」，帶來逆向重塑（LVEF 上升、LVESV 下降）、症狀改善、心衰竭住院減少與死亡率下降（COMPANION、CARE-HF、MADIT-CRT、RAFT、REVERSE）。獲益最大的族群是 LBBB、QRS ≥ 150 ms、女性、非缺血性；非 LBBB 型態獲益小甚至可能無益；QRS < 130 ms 者有害（EchoCRT）。

22.2 適應症

情境（皆需最佳藥物治療 ≥ 3 個月）	2021 ESC	備註
竇性心律、LVEF ≤ 35%、NYHA II–IV（IV 需可走動）、LBBB、QRS ≥ 150 ms	I	最強證據
同上，LBBB、QRS 130–149 ms	IIa
同上，非 LBBB、QRS ≥ 150 ms	IIa	獲益較小
同上，非 LBBB、QRS 130–149 ms	IIb
QRS < 130 ms	III	有害
AF、LVEF ≤ 35%、NYHA III–IV、QRS ≥ 130 ms，且能確保雙心室起搏（必要時房室結消融）	IIa	AF 下雙心室起搏比例常不足
因心率控制困難需房室結消融，LVEF ≤ 35–50%（依指引）	I／IIa（APAF-CRT）	或傳導系統節律（第 23 章）
需要高比例心室起搏的房室阻滯，LVEF ≤ 40%（ESC 2021 I 類：LVEF < 40%）；BLOCK-HF 支持至 LVEF ≤ 50%	I／IIa	或傳導系統節律
由右心室起搏升級：起搏比例高（> 20%）、LVEF ≤ 35%、有症狀	IIa（BUDAPEST-CRT Upgrade 2023 陽性）
LVEF 36–50%、LBBB、心衰竭症狀	證據不足；可考慮傳導系統節律	研究中

CRT-D 或 CRT-P：符合 ICD 適應症（尤其缺血性、年輕、預期壽命長）→ CRT-D；高齡、多重共病、非缺血性且無其他猝死風險、預期壽命有限或病人偏好 → CRT-P 亦合理（DANISH 的啟示）；CRT 本身使 LVEF 改善後猝死風險下降。

22.3 植入技術

冠狀靜脈左心室導線：經冠狀竇造影選擇 側壁或後側壁的基底至中段 靜脈（避開心尖與疤痕區）；四極導線 提供多個起搏向量以避開橫膈神經刺激與高閾值，並可多點起搏（MultiPoint pacing）。
導線位置的引導：電性（Q-LV：自身 QRS 起點至左心室導線局部電圖 ≥ 95 ms 或 > 50% QRS 者反應較佳）、影像（斑點追蹤找最晚收縮處、避開疤痕；TARGET、STARTER 試驗）。
失敗（約 5–8%）的替代：左束支區域起搏（LBBAP）（現為首選替代）、外科心外膜左心室導線（微創）、經中隔左心室心內膜起搏（血栓風險）、無導線左心室心內膜電極（WiSE-CRT，超音波供能）。
併發症：冠狀竇剝離／穿孔（1–2%，多為自限）、左心室導線移位（2–5%）、橫膈神經刺激（可程式調整向量）、感染、與其他 CIED 相同的風險。

22.4 程式設定與最佳化

雙心室起搏比例必須 ≥ 98%：裝置計數器可能高估（融合、偽融合算入），需以 Holter 確認。降低比例的原因：AF（快速心室率）、頻繁 PVC、PAC 觸發的追蹤限制、PR 短使自身傳導競爭、上限率行為、左心室導線奪獲失敗。
AV 延遲：讓左心室起搏與自身右束支下傳融合（fusion）常優於強制雙心室起搏（尤其 PR 正常者）；演算法 AdaptivCRT（LV-only 融合，自動調整）、SyncAV、SonR（血行動力學感測器）；超音波引導的常規最佳化未顯示獲益（SMART-AV、FREEDOM），保留給無反應者。
VV 延遲：多數同時或左心室略早；四極導線的向量選擇比 VV 延遲更重要。
心電圖確認雙心室奪獲：V₁ 常出現正向 R 波（右心室心尖 + 左心室側壁時），I 導程負向；若 V₁ 變回 QS 且 QRS 變寬 → 失去左心室奪獲；若出現 RBBB 型態且 I 導程 q 波 → 只有左心室奪獲。心電圖上 QRS 縮短程度與反應相關。
ICD 的部分：CRT-D 的偵測與治療設定同第 21 章；注意左右心室訊號雙重計數。

22.5 無反應者（約 30%）

定義依終點不同（症狀、LVESV 減少 ≥ 15%、LVEF 上升 ≥ 5%）。系統性評估（「CRT 無反應門診」流程）：

面向	檢查	處理
藥物治療	是否已用 ARNI、β 阻斷劑、MRA、SGLT2 抑制劑至目標劑量	最佳化
雙心室起搏比例	裝置計數、Holter	治療 AF（心率控制、消融、房室結消融）、PVC 消融或藥物、調整 AV／上限率
左心室導線位置	X 光（RAO／LAO）、閾值、向量	改向量、多點起搏、重新放置（改為基底側壁或 LBBAP／LOT-CRT）
QRS 型態與寬度	竇性 QRS 是否真 LBBB；起搏後 QRS 是否縮短	非 LBBB 者反應差；考慮 HOT-CRT／LOT-CRT
心律不整	AF、PVC、心房頻脈	如上
心臟基質	疤痕（CMR）、右心室功能、二尖瓣逆流、缺血	血管重建、二尖瓣介入（TEER）、心衰竭進階治療
其他	貧血、甲狀腺、肺病、依從性	矯正

反應差的預測因子：缺血性心肌病合併大範圍疤痕、非 LBBB、QRS < 150 ms、嚴重右心室功能不全、心尖左心室導線、AF 未控制、高 PVC 負荷。

22.6 特殊議題

右心室起搏誘發心肌病變（PICM）：起搏比例 > 20–40% 者約 10–20% 在數年內 LVEF 下降；升級為 CRT 或 LBBAP 多可改善。
女性與 LBBB：反應更佳（MADIT-CRT 亞組）。
法洛氏四重症與體循環右心室：CRT 適應症需個別化（第 30 章）。
CRT 與 AF 的房室結消融：確保 100% 雙心室起搏，APAF-CRT 顯示降低死亡率；LBBAP 為替代。
CRT 後 LVEF 恢復正常（超級反應者）：仍需持續起搏；電池更換時 CRT-D → CRT-P 可個別化。

一般心臟科醫師的臨床重點

CRT 的 I 類適應症：最佳治療 ≥ 3 個月、LVEF ≤ 35%、竇性心律、LBBB、QRS ≥ 150 ms、NYHA II–IV。QRS < 130 ms 不做。
房室阻滯需要高比例心室起搏且 LVEF ≤ 40–50% 者，一開始就選 CRT 或傳導系統節律，不要先裝一般節律器再等心衰竭。
AF 病人的 CRT 必須確保 ≥ 98% 雙心室起搏，常需房室結消融。
無反應者先查四件事：藥物、起搏比例（AF／PVC）、導線位置、是否真 LBBB；LBBAP 與 LOT-CRT 是新的補救工具。
CRT-P 與 CRT-D 的選擇依猝死風險、年齡與共病共同決策。

參考資料與延伸閱讀

Glikson M, et al. 2021 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy. Eur Heart J 2021;42:3427–3520.
Chung MK, et al. 2023 HRS/APHRS/LAHRS Guideline on Cardiac Physiologic Pacing for the Avoidance and Mitigation of Heart Failure. Heart Rhythm 2023;20:e17–e91.
Cleland JG, et al. The effect of cardiac resynchronization on morbidity and mortality in heart failure (CARE-HF). N Engl J Med 2005;352:1539–1549.
Moss AJ, et al. Cardiac-resynchronization therapy for the prevention of heart-failure events (MADIT-CRT). N Engl J Med 2009;361:1329–1338.
Ruschitzka F, et al. Cardiac-resynchronization therapy in heart failure with a narrow QRS complex (EchoCRT). N Engl J Med 2013;369:1395–1405.
Curtis AB, et al. Biventricular pacing for atrioventricular block and systolic dysfunction (BLOCK-HF). N Engl J Med 2013;368:1585–1593.
Merkely B, et al. Upgrade of right ventricular pacing to cardiac resynchronization therapy in heart failure (BUDAPEST-CRT Upgrade). Eur Heart J 2023;44:4259–4269.
Mullens W, et al. Optimized implementation of cardiac resynchronization therapy: a call for action for referral and optimization of care (HFA/EHRA/EACVI position statement). Europace 2021;23:1324–1342.

回家作業

每題為單選題（single best answer），請先作答，再展開詳解。

題目 22-1

一位 62 歲男性，缺血性心肌病，最佳藥物治療（ARNI、β 阻斷劑、MRA、SGLT2 抑制劑）6 個月後 LVEF 28%，NYHA III，竇性心律，心電圖為 LBBB、QRS 158 ms。最適當的裝置治療 為何？

(A) 單腔 ICD
(B) CRT-D
(C) CRT-P
(D) 雙腔節律器
(E) 不需裝置，繼續藥物治療

顯示詳解

正確答案：(B)

解題思路

竇性心律、LVEF ≤ 35%、NYHA II–IV、最佳藥物治療 ≥ 3 個月、LBBB 且 QRS ≥ 150 ms——這是 CRT 最強的 I 類適應症（CARE-HF、MADIT-CRT、RAFT）。病人同時符合缺血性心肌病 LVEF ≤ 35% 的 ICD 一級預防適應症（且梗塞應已超過 40 天、血管重建超過 90 天），年齡 62 歲、預期壽命長，因此選擇 CRT-D。

各選項解析

(A) 單腔 ICD 只預防猝死，不處理不同步造成的心衰竭；有 LBBB ≥ 150 ms 者應用 CRT。
(B) 正確。
(C) CRT-P 適合高齡、多重共病、非缺血性且猝死風險低者；本例缺血性、年輕，ICD 獲益明確。
(D) 雙腔節律器的右心室起搏會加重不同步。
(E) 錯過 I 類適應症。

延伸學習

植入後的關鍵是雙心室起搏 ≥ 98%、左心室導線置於側壁或後側壁基底至中段、避開疤痕，並持續最佳化心衰竭藥物。若冠狀靜脈導線植入失敗，左束支區域起搏是首選替代（第 23 章）。

題目 22-2

一位 58 歲女性，非缺血性心肌病，因 LBBB（QRS 165 ms）與 LVEF 25% 於 8 個月前植入 CRT-D，左心室導線位於後側壁中段，閾值良好。回診時 NYHA 仍為 III，LVEF 27%。裝置顯示雙心室起搏比例 84%；Holter 顯示單形性 PVC 負荷 22%。最適當的下一步 為何？

(A) 重新放置左心室導線
(B) 房室結消融
(C) 針對 PVC 進行導管消融（或先以藥物抑制），以恢復雙心室起搏比例 ≥ 98%
(D) 提高下限起搏頻率至 90 bpm
(E) 判定為無反應者，安排心臟移植評估