第 27 章　電生理手術的特殊技術：經中隔穿刺、心腔內超音波、左心室途徑、心外膜途徑、壁內基質的處理與立體定位放射消融

學習目標

描述經中隔穿刺的技術、影像引導與併發症。

說明心腔內超音波（ICE）在電生理手術中的用途。

比較左心室的逆行主動脈途徑與經中隔途徑。

說明經皮心外膜途徑的技術、適應症、注意事項與併發症。

認識壁內與難治基質的處理工具（雙極／針狀射頻、半張力食鹽水、冠狀靜脈與冠狀動脈酒精、Marshall 靜脈酒精）與立體定位放射消融，以及血行動力學支持的角色。

27.1 經中隔穿刺（transseptal puncture）

用途：進入左心房（AF、左側旁路、左心房 AT、左心耳封堵、二尖瓣介入）與經二尖瓣進入左心室。

技術：由右股靜脈送入長鞘與擴張器（SL-1／SL-0、可調彎鞘如 Agilis、Vizigo），以 Brockenbrough 針或 射頻針（NRG）／射頻導絲（VersaCross） 在卵圓窩穿刺。傳統透視標記：LAO 45° 看針尖朝左後方、RAO 30° 看高度（His 導管與主動脈內豬尾導管作為參考）；現代標準是 ICE 引導：直視卵圓窩的「帳篷徵象（tenting）」、選擇穿刺位置（AF 消融偏後下以利到達肺靜脈；左心耳封堵偏後下；二尖瓣介入偏上後）、確認進入左心房（鞘內注射食鹽水見微氣泡、壓力波形為左心房、抽血為鮮紅色但非動脈壓）。穿刺後立即（或穿刺前）給 heparin，ACT 維持 300–350 秒。

困難情況：中隔補片或封堵器（可在補片旁或穿過封堵器邊緣、用射頻針）、脂肪瘤性中隔（厚，需射頻針）、動脈瘤樣中隔（帳篷不明顯）、心臟手術後、左心房巨大或極小、主動脈根部擴大。

併發症（< 1%）：心包填塞（穿到左心房後壁或頂）、主動脈穿刺（針進入主動脈時抽血為鮮紅搏動且壓力為動脈波形——若只有針進入，退針觀察多可自癒；若擴張器或鞘已進入則需外科）、空氣栓塞（鞘管管理、避免抽吸時進氣）、醫源性心房中隔缺損（多在數月內縮小；雙鞘或大口徑鞘者較大且可持續，很少需要處理）、對比劑或針的栓塞。

27.2 心腔內超音波（ICE）

相位陣列 ICE 導管（AcuNav、ViewFlex、SoundStar 可整合 CARTO）經股靜脈置於右心房（或右心室、冠狀竇、左心房），提供即時 2D（新一代 4D／3D）影像：

經中隔穿刺引導；左心耳血栓與功能；肺靜脈口與前庭解剖、食道位置（有限）。
導管與組織接觸、病灶形成（組織回音增強、微氣泡）、導管在乳頭肌／調節束／主動脈竇上的位置與與冠狀動脈開口的距離。
心包積液的早期偵測（每個左側手術都應在關鍵步驟前後檢視）。
心外膜途徑中確認針的位置與積液。
建立心腔幾何（CARTOSOUND）以達零透視。
限制：成本、額外的靜脈穿刺、學習曲線。4D ICE 可取代部分經食道超音波（左心耳封堵、二尖瓣介入）而不需全身麻醉。

27.3 左心室的途徑

途徑	優點	缺點／禁忌
逆行主動脈（股動脈 → 主動脈瓣 → 左心室）	直接到達左心室側壁、心尖、主動脈竇附近；不需穿中隔	主動脈瓣機械瓣禁忌；嚴重主動脈瓣狹窄、周邊動脈疾病、主動脈粥樣硬化（栓塞、動脈併發症）；導管操控受限於瓣膜
經中隔（順行經二尖瓣）	可調彎鞘穩定性佳，到達中隔、基底、乳頭肌與二尖瓣環容易；機械主動脈瓣者唯一選擇	二尖瓣機械瓣禁忌；需要穿中隔；到達側壁心尖有時需要繞路

多數 VT 消融兩者並用；心內膜血栓（LV 血栓）是所有左心室途徑的禁忌，需先以 ICE／CMR 排除。

27.4 經皮心外膜途徑（epicardial access）

適應症：非缺血性心肌病、ARVC、Chagas 的 VT；心內膜消融失敗；心電圖與影像提示心外膜基質；LV summit（部分）；Brugada 心外膜基質；部分心房應用（左心耳、Bachmann 束）。

技術（Sosa 1996）：劍突下以 Tuohy 針（或微穿刺針）在透視引導下（LAO／左側位）朝心臟後方進針，以少量對比劑確認進入心包（對比劑沿心臟輪廓分層擴散）後送入導絲——導絲需跨越多個心腔輪廓（表示在心包腔而非右心室內），再置入鞘管。前路（anterior）較易觸及前壁與右心室；後路（posterior）觸及下壁與側壁。輔助：CO₂ 注入（經右心耳出口或冠狀竇分支穿出，將心包擴張以避開右心室）、壓力感測針（EpiAccess）、ICE 監看。

消融前的必要步驟：

冠狀動脈造影：射頻位置與主要冠狀動脈距離 ≥ 5 mm（越近風險越高；PFA 亦須注意痙攣）。
高輸出起搏（10 mA） 確認無 橫膈神經 奪獲；若有，可注入食鹽水或以球囊將神經與心外膜分開，或改變位置。
心外膜脂肪（尤其房室溝與前室間溝）會呈現「假性低電壓」與傳導延遲，判讀電壓圖要對照 CT。
消融後心包內注入類固醇（triamcinolone）減少心包炎；留置引流 12–24 小時。

併發症：右心室穿刺（若只有針，多為自限；鞘管進入需外科）、心包出血、冠狀動脈損傷、橫膈神經損傷、肝或橫膈穿刺、腹腔內出血、心包炎（常見，多為自限）、極罕見的縮窄性心包炎。曾接受心臟手術者 心包沾黏，經皮途徑困難或危險，需外科開窗（劍突下或側胸腔鏡）的混合手術。

27.5 壁內與難治基質的處理

技術	原理與適應症	注意
雙極射頻	兩支灌注導管夾住組織（中隔兩側、心內膜–冠狀靜脈、心內膜–心外膜），電流穿過組織 → 深病灶	需特殊產生器設定；蒸氣爆裂與穿孔風險
針狀射頻	針電極伸入心肌 1 cm 內灌注並加熱，直接治療壁內	特定中心；穿孔、冠狀動脈損傷
半張力食鹽水灌注	增加組織電流密度、病灶更大	蒸氣爆裂增加
逆行冠狀靜脈酒精灌注	經大心靜脈／前室間靜脈的分支，以球囊阻塞後注入無水酒精，造成該靜脈引流區的心肌壞死；用於 LV summit 與壁內 VT／PVC	成功率約 70%；需選到正確的靜脈分支（先以導絲起搏／單極標測確認）；酒精逆流入冠狀動脈的風險
經冠狀動脈酒精	經中隔穿通支注入酒精治療中隔 VT（與 HCM 中隔消融原理相同）	房室阻滯、梗塞範圍不可控
Marshall 靜脈酒精	經冠狀竇進入 Marshall 靜脈注入酒精，破壞 Marshall 韌帶（含神經與肌束）並協助二尖瓣峽部阻滯	VENUS、Marshall-PLAN 試驗支持用於持續性 AF 與 perimitral 撲動
外科冷凍／射頻	開胸或胸腔鏡直視下處理心外膜基質、與沾黏者	需外科團隊
立體定位放射消融（STAR）	以 CT／標測資料定義標靶，單次 25 Gy 立體定位體部放射治療；非侵入、不需麻醉；用於藥物與導管消融皆失敗的 VT	效果在數週內出現；晚期心包炎、肺炎、食道炎、瓣膜與冠狀動脈損傷；長期資料有限，隨機試驗（如 RADIATE-VT）進行中
脈衝電場（心室）	研究中，可能對壁內與心外膜脂肪下基質有優勢	深度限制

27.6 血行動力學支持與麻醉

血行動力學不穩的 VT 標測可在 Impella、ECMO 或 IABP 支持下進行，讓 entrainment 標測成為可能並減少手術中的急性血行動力學崩潰；PAAINESD 高分者預先規劃。
全身麻醉讓長時間手術與 PFA 可行，但抑制自動性與觸發活動的心律不整（局灶 AT、流出道 PVC 宜清醒鎮靜）。

27.7 其他技術

房室結消融：右側於 His 附近（略偏心室側以保留交界性逸脫）以射頻造成完全阻滯；失敗時由主動脈左冠狀竇／無冠狀竇的左側 His 消融；需先植入節律裝置（第 14、23 章）。
遠端磁導航與機器人系統：減少術者輻射、導管穩定，使用不普及。
心臟神經消融（cardioneuroablation）：第 29 章。
混合外科 AF 手術：第 15 章。

一般心臟科醫師的臨床重點

經中隔穿刺與 ICE 是所有左側手術的基礎；ICE 同時是早期發現心包積液的最佳工具。
機械主動脈瓣者左心室只能經中隔進入；機械二尖瓣者只能逆行；左心室血栓是禁忌。
心外膜途徑用於非缺血性、ARVC、Chagas 與心內膜失敗的 VT；曾開心手術者需外科開窗；消融前必做冠狀動脈造影與橫膈神經起搏測試。
LV summit 與壁內 VT 需要雙極射頻、針狀射頻、冠狀靜脈酒精或放射消融等進階工具，應轉介具備這些能力的中心。
立體定位放射消融是藥物與導管消融皆失敗者的非侵入選項，長期安全性仍在評估。

參考資料與延伸閱讀

Sosa E, et al. A new technique to perform epicardial mapping in the electrophysiology laboratory. J Cardiovasc Electrophysiol 1996;7:531–536.
Cronin EM, et al. 2019 HRS/EHRA/APHRS/LAHRS expert consensus statement on catheter ablation of ventricular arrhythmias. Heart Rhythm 2020;17:e2–e154（Sections on epicardial access and intramural substrate）。
Enriquez A, et al. Use of intracardiac echocardiography in interventional cardiology: working with the anatomy rather than fighting it. Circulation 2018;137:2278–2294.
Tavares L, et al. Intramural venous ethanol infusion for refractory ventricular arrhythmias: outcomes of a multicenter experience. JACC Clin Electrophysiol 2020;6:1420–1431.
Valderrábano M, et al. Effect of catheter ablation with vein of Marshall ethanol infusion vs catheter ablation alone on persistent atrial fibrillation (VENUS). JAMA 2020;324:1620–1628.
Cuculich PS, et al. Noninvasive cardiac radiation for ablation of ventricular tachycardia. N Engl J Med 2017;377:2325–2336.
Robinson CG, et al. Phase I/II trial of electrophysiology-guided noninvasive cardiac radioablation for ventricular tachycardia (ENCORE-VT). Circulation 2019;139:313–321.
Huang SKS, Miller JM (eds). Catheter Ablation of Cardiac Arrhythmias, 4th ed. Elsevier, 2019. Chapters on transseptal catheterization, ICE and epicardial ablation.

回家作業

每題為單選題（single best answer），請先作答，再展開詳解。

題目 27-1

在心腔內超音波引導下進行經中隔穿刺時，Brockenbrough 針穿過「帳篷」後，由針內抽出鮮紅色搏動性血液，壓力波形呈動脈波形；擴張器與鞘管尚未推進。最適當的處置 為何？

(A) 推進擴張器與鞘管，因為已進入左心房
(B) 不推進擴張器與鞘管；退出針，以 ICE 與血壓持續監測心包積液，多數僅針穿刺的主動脈損傷可自癒，之後重新選擇穿刺位置
(C) 立即給予 protamine 中和 heparin 並結束手術
(D) 立即安排緊急外科修補
(E) 以射頻針重新在同一點穿刺

顯示詳解

正確答案：(B)

解題思路

鮮紅搏動性血液加動脈波形表示針進入了 主動脈（通常是無冠狀竇或主動脈根部，因穿刺位置太前上）。關鍵原則是：只要擴張器與鞘管尚未推進，僅針造成的穿孔多可自癒——退針、以 ICE 監看主動脈周圍與心包、觀察血壓，穩定後重新在較後下的位置穿刺。若擴張器或鞘管已進入主動脈，則不可退出（會造成大量出血），需在原位固定並緊急外科處理。

各選項解析

(A) 推進鞘管進入主動脈會造成災難性的出血。
(B) 正確。
(C) 抗凝的處理依情況，但此時主要問題是避免擴大損傷；多數僅針穿刺不需要中止手術。
(D) 只有針穿刺時不需要緊急外科；鞘管進入才需要。
(E) 同一點顯然位置錯誤。

延伸學習

ICE 引導可大幅減少主動脈穿刺：直視卵圓窩、確認帳篷位置與方向、避免在主動脈根部附近穿刺；透視下的參考則是主動脈內的豬尾導管與 His 導管。穿刺後以鞘內食鹽水微氣泡、壓力波形與血氧確認位置。

題目 27-2

一位 58 歲男性有高負荷的 PVC（負荷 30%，LVEF 40%），心電圖顯示 RBBB 型態、下軸、aVL 深負向、胸前導程轉折早、MDI 0.6，提示 左心室頂（LV summit） 起源。先前於左冠狀竇、主動脈–二尖瓣連續處、左心室心內膜與大心靜脈／前室間靜脈的心外膜標測與消融皆未成功（心外膜最早點被冠狀動脈與脂肪覆蓋）。最合理的下一步 為何？

(A) 再次於相同位置提高功率射頻
(B) 逆行冠狀靜脈酒精灌注（經大心靜脈／前室間靜脈的分支）或雙極射頻等進階技術，於具備經驗的中心進行
(C) 植入 ICD
(D) 放棄治療，長期 amiodarone
(E) 經皮心外膜途徑直接於冠狀動脈上方射頻