第 28 章　電生理手術的併發症與處置

學習目標

知道各類電生理手術（診斷性檢查、SVT／AF／VT 消融、CIED 植入）的整體併發症率與最常見的併發症。

辨識與處理血管併發症、心包填塞、血栓栓塞與空氣栓塞、房室阻滯。

辨識 AF 消融特有的併發症（肺靜脈狹窄、心房食道瘻管、食道周圍迷走神經損傷、橫膈神經麻痺、冠狀動脈痙攣、溶血）與 VT 消融、心外膜途徑的併發症。

處理 CIED 植入的急性併發症（氣胸、血腫、導線移位、穿孔）。

在術後回到一般心臟科門診的病人身上，知道哪些症狀需要立即行動。

28.1 總覽

手術	主要併發症率	最常見／最重要
診斷性電生理檢查	< 1%	血管併發症、心包填塞（罕見）
SVT 消融（AVNRT、旁路、撲動）	1–3%	血管併發症、房室阻滯（中隔）、心包填塞
AF 消融	2–6%（死亡 < 0.1%）	血管併發症、心包填塞、中風、肺靜脈狹窄、橫膈神經麻痺、心房食道瘻管（罕見但致命）
VT 消融（結構性心臟病）	5–10%（手術死亡 1–3%）	血行動力學惡化、心包填塞、中風、房室阻滯、心外膜相關
CIED 植入	3–5%	氣胸、血腫、導線移位、穿孔、感染
導線移除	1–2% 重大併發症	上腔靜脈撕裂、心臟穿孔

預防的共通原則：適當的病人選擇與術前影像、不中斷或適當管理的抗凝、超音波導引的血管穿刺、ICE 的使用、接觸力與能量的控制、術中檢核表、以及有經驗的團隊與案量。

28.2 血管併發症

表現：穿刺處血腫（最常見）、假性動脈瘤（搏動性腫塊、雜音；超音波確診；< 2 cm 可觀察，較大者超音波導引壓迫或 thrombin 注射）、動靜脈瘻管（連續性雜音；多數小型可觀察，有症狀者外科或覆膜支架）、後腹腔出血（穿刺過高；血壓下降、腰痛、血紅素下降而穿刺處無明顯血腫；CT 確診，多為保守治療，必要時介入或外科）、深部靜脈血栓。
預防：超音波導引穿刺（顯著減少）、避免動脈穿刺、閉合裝置或 8 字縫合、術後適當臥床與抗凝管理。

28.3 心包填塞

機制：導管穿孔（尤其薄壁的右心房、右心室游離壁、左心耳）、蒸氣爆裂、經中隔穿刺、冠狀竇損傷、心外膜途徑、導線穿孔。
辨識：術中血壓突降、心率變化、ICE 見到心包積液（最早）、透視下心臟輪廓搏動減弱；術後（可延遲至數天至數週）出現胸痛、喘、低血壓、頸靜脈怒張、心音變小；超音波確診。
處理：立即 超音波（或透視）導引心包穿刺 置入引流；逆轉抗凝（protamine；DOAC 可考慮 idarucizumab／andexanet 但多數以引流即可控制）；自體血回輸；持續出血（> 200–500 mL 或血行動力學不穩）→ 緊急外科；引流 24 小時無再積液後拔除。消融後心包炎（胸痛、心包摩擦音）常見，colchicine ± NSAID。
抗凝的重新開始：依出血控制情況通常在 24–72 小時內恢復（AF 消融後仍需抗凝）。

28.4 血栓栓塞、中風與空氣栓塞

中風／TIA：AF 消融 0.3–0.5%、VT 消融 0.5–1%、左側旁路消融 < 0.5%。預防：不中斷 OAC、術中 heparin（ACT 300–350，左側手術於穿中隔前或立即後給予）、鞘管持續沖洗與抽吸、灌注導管、避免焦痂、ICE 排除左心耳血栓、術後及早恢復抗凝。處理：術中或術後任何神經學症狀立即神經影像（CT／CTA／MRI），大血管阻塞者血栓取出術，時間窗內依情況溶栓（近期穿刺與抗凝需權衡）。
無症狀腦部病灶（MRI 可見）在各種能量都有，臨床意義仍在研究。
空氣栓塞：鞘管更換或抽吸時進氣；表現為突發的 ST 上升（右冠狀動脈最常受影響，因位於前上方）、房室阻滯、低血壓、神經學症狀；處理：100% 氧氣、血壓支持、必要時由導管抽吸冠狀動脈內空氣、暫時起搏；多數在數分鐘內恢復。

28.5 房室阻滯

風險手術：AVNRT 慢徑消融（< 1%）、中隔／para-Hisian 旁路與 AT、房室結附近的 VT／PVC（中隔基底、無冠狀竇／右冠狀竇）、BBRVT 的右束支消融（本就預期需要節律）、LBBAP 的右束支損傷。
預防：冷凍標測、放電時監看交界性節律與 VA 傳導、低功率、由心室側或主動脈竇側進路。
處理：立即停止放電；一過性阻滯多在數分鐘至數天恢復；持續者臨時起搏並觀察數天（通常 3–7 天）後若未恢復則永久節律（考慮傳導系統節律以避免右心室起搏）。

28.6 AF 消融特有的併發症

併發症	時間與表現	診斷與處理
肺靜脈狹窄	術後數週至數月：喘、咳嗽、咳血、反覆同側肺炎、胸痛；常被誤診為肺炎或氣喘	CT／MRI（狹窄 > 70% 且有症狀）、通氣灌流掃描；治療為球囊擴張／支架（再狹窄率高，支架較佳）；預防是在前庭而非靜脈內消融；冷凍與 PFA 極罕見
心房食道瘻管	術後 1–5 週：發燒、胸痛、吞嚥痛、敗血症、神經學事件、上消化道出血	立即胸部顯影 CT；禁止內視鏡充氣；緊急外科修補；死亡率 > 50%（第 15 章）
食道潰瘍／糜爛	術後數天內胸痛、吞嚥不適	質子幫浦抑制劑、軟食；追蹤是否進展
食道周圍迷走神經損傷	術後數天：腹脹、噁心、早飽（胃輕癱）、幽門痙攣	症狀治療（metoclopramide、少量多餐），多在數週至數月恢復
橫膈神經麻痺	冷凍球囊右側肺靜脈（2–4%）、RF 於上腔靜脈／右上肺靜脈或心外膜；喘（尤其平躺）、打嗝、X 光單側橫膈上升、sniff test 矛盾運動	多數 6–12 個月內恢復；支持性治療；術中監測膈肌複合動作電位可預防
冠狀動脈痙攣	PFA 於 CTI／二尖瓣峽部附近；術中 ST 上升、房室阻滯	冠狀動脈內或靜脈 nitroglycerin；預防性給予
溶血、血紅素尿、急性腎損傷	PFA 施放次數多（> 70–100）；術後深色尿、肌酸酐上升	水化、監測腎功能，多為可逆
僵硬左心房症候群	廣泛消融後數月：喘、肺高壓、左心房壓力高但無二尖瓣病變	利尿劑、避免再次廣泛消融
醫源性心房頻脈	術後數週至數月的規則心悸	第 13 章
環狀導管卡在二尖瓣裝置	術中導管無法移動	旋轉並以鞘管套住後退出，勿硬拉；少數需外科

28.7 VT 消融與心外膜途徑的併發症

血行動力學惡化與早期死亡（1–3%）：多因心衰竭惡化、心因性休克、反覆 VT；PAAINESD 高風險者需機械支持與心衰竭團隊。
主動脈瓣損傷（逆行途徑，瓣葉穿孔或主動脈瓣逆流）、二尖瓣腱索纏繞（經中隔）、冠狀動脈損傷（主動脈竇、冠狀竇、心外膜）、房室阻滯（中隔）。
心外膜：右心室穿刺與心包出血、冠狀動脈損傷、橫膈神經損傷、肝／橫膈／腹腔損傷、心包炎（常見）、縮窄性心包炎（罕見）、與既有沾黏相關的困難（第 27 章）。
中風（左心室內膜消融，尤其有心尖動脈瘤或血栓者）。

28.8 CIED 植入的併發症

併發症	表現	處理
氣胸（約 1%）	術後喘、胸痛、X 光	小量觀察；> 20–30% 或有症狀者胸管；超音波導引腋靜脈穿刺可預防
囊袋血腫	腫脹、緊繃、疼痛	加壓；除非張力大、皮膚受威脅或持續擴大，否則不要打開（打開增加感染）；不要針抽；避免 heparin 橋接（BRUISE CONTROL）
導線移位（1–2%，多在第一個月）	奪獲失敗、感測改變、X 光	重新固定
心臟穿孔	胸痛、心包積液、橫膈刺激（打嗝）、奪獲失敗、阻抗異常；CT 確認	多數在超音波監測與外科待命下回拉導線即可；填塞則引流
感染	第 25 章	整組移除
靜脈血栓／上腔靜脈症候群	上肢腫脹、臉部腫脹	抗凝；嚴重者靜脈成形／導線移除
三尖瓣逆流	導線相關	追蹤；嚴重者評估導線重置或移除
Twiddler 症候群	病人轉動產生器造成導線纏繞移位	重新固定、固定產生器
橫膈／胸壁肌肉刺激	左心室導線或穿孔	改向量或重置

28.9 輻射

確定性效應（皮膚紅斑、脫髮，門檻 2 Gy 以上，長時間複雜手術）與隨機性效應（癌症）。減少：三維標測與 ICE 的零／低透視、低幀率、準直、脈衝透視、遮蔽；孕婦與兒童尤其重要；病人多次手術時要累計劑量。

28.10 術後回到一般心臟科門診時的紅旗

症狀	想到什麼	行動
發燒、胸痛、吞嚥痛、神經學症狀（AF 消融後 1–5 週）	心房食道瘻管	立即胸部顯影 CT，禁內視鏡充氣，聯絡電生理與外科
喘、咳血、反覆肺炎（數週至數月）	肺靜脈狹窄	CT／MRI，轉介
喘、打嗝、單側橫膈上升	橫膈神經麻痺	X 光、觀察
胸痛、喘、低血壓（術後數天內）	延遲性心包填塞	立即超音波、急診
腹脹、噁心、早飽	迷走神經損傷	症狀治療
穿刺處腫脹、搏動、雜音、腰痛	假性動脈瘤、瘻管、後腹腔出血	超音波／CT
新的頭暈、昏厥（消融中隔附近後）	遲發性房室阻滯	心電圖、監測
囊袋紅腫、糜爛、發燒（CIED 後）	感染	血液培養、轉介移除
打嗝、胸痛、奪獲失敗（CIED 後）	導線穿孔	X 光、超音波、CT
規則心悸（AF 消融後）	醫源性心房頻脈	心電圖、抗凝維持、轉介

一般心臟科醫師的臨床重點

併發症率由低到高：診斷性檢查 < SVT 消融 < AF 消融 < VT 消融；CIED 植入約 3–5%。
心包填塞可延遲數天出現；術後低血壓、胸痛、喘先做超音波。
AF 消融後的四個「別誤診」：發燒 + 神經學症狀（瘻管）、咳血 + 反覆肺炎（肺靜脈狹窄）、喘 + 橫膈上升（橫膈神經）、腹脹（迷走神經）。
囊袋血腫不要打開、不要針抽；避免 heparin 橋接。
每一個併發症都有「黃金時間」，術後衛教與清楚的聯絡管道是預防死亡的關鍵。

參考資料與延伸閱讀

Tzeis S, et al. 2024 EHRA/HRS/APHRS/LAHRS expert consensus statement on catheter and surgical ablation of atrial fibrillation. Europace 2024;26:euae043（Complications section）。
Cronin EM, et al. 2019 HRS/EHRA/APHRS/LAHRS expert consensus statement on catheter ablation of ventricular arrhythmias. Heart Rhythm 2020;17:e2–e154.
Cappato R, et al. Updated worldwide survey on the methods, efficacy, and safety of catheter ablation for human atrial fibrillation. Circ Arrhythm Electrophysiol 2010;3:32–38.
Kirkfeldt RE, et al. Complications after cardiac implantable electronic device implantations: an analysis of a complete, nationwide cohort in Denmark. Eur Heart J 2014;35:1186–1194.
Birnie DH, et al. Pacemaker or defibrillator surgery without interruption of anticoagulation (BRUISE CONTROL). N Engl J Med 2013;368:2084–2093.
Kapur S, et al. Esophageal injury and atrioesophageal fistula caused by ablation for atrial fibrillation. Circulation 2017;136:1247–1255.
Huang SKS, Miller JM (eds). Catheter Ablation of Cardiac Arrhythmias, 4th ed. Elsevier, 2019. Chapter on complications.

回家作業

每題為單選題（single best answer），請先作答，再展開詳解。

題目 28-1

一位 60 歲男性於三週前接受冷凍球囊肺靜脈隔離，回診主訴平躺時呼吸困難與間歇性打嗝，無發燒、無胸痛、無吞嚥困難。理學檢查右下肺呼吸音減弱；胸部 X 光顯示右側橫膈明顯上升，透視下 sniff test 見右側橫膈矛盾運動。最可能的診斷與處置 為何？

(A) 心房食道瘻管；立即胸部顯影 CT
(B) 右橫膈神經麻痺（冷凍球囊消融右側肺靜脈時的損傷）；支持性治療與觀察，多數在 6–12 個月內恢復
(C) 肺靜脈狹窄；安排肺靜脈 CT 與支架
(D) 右側肺炎；抗生素
(E) 心包填塞；緊急心包穿刺

顯示詳解

正確答案：(B)

解題思路

右橫膈神經走行於上腔靜脈與右上肺靜脈的外側，冷凍球囊在右側肺靜脈（尤其右上肺靜脈）施放時可能凍傷，發生率約 2–4%。表現是喘（平躺時加重）、打嗝、單側橫膈上升與 sniff test 的矛盾運動。多數病人在 6–12 個月內恢復，處理是支持性治療（避免平躺、呼吸訓練）與追蹤；術中監測膈肌複合動作電位並在減弱時立即停止冷凍是主要的預防方法。

各選項解析

(A) 瘻管會有發燒、胸痛、吞嚥痛或神經學症狀；本例無，且橫膈上升是明確線索。
(B) 正確。
(C) 肺靜脈狹窄表現為喘、咳嗽、咳血與反覆肺炎，X 光不會有橫膈上升；且冷凍球囊極少造成狹窄。
(D) 無發燒與浸潤；橫膈矛盾運動是神經麻痺的特徵。
(E) 無低血壓與心包積液。

延伸學習

對側橫膈已麻痺（例如既往手術或神經病變）的病人，冷凍球囊的右側消融要特別謹慎，或改用射頻／脈衝電場（PFA 幾乎不影響橫膈神經）。

題目 28-2

一位 55 歲女性於四個月前接受射頻肺靜脈隔離（含左側肺靜脈內較深的補消融）。近兩個月出現運動時喘、乾咳與兩次少量咳血，並曾因「左下葉肺炎」接受兩次抗生素治療，症狀仍持續。理學檢查與心臟超音波無明顯異常。最應該考慮的診斷與檢查 為何？

(A) 心衰竭；檢測 BNP 並給予利尿劑
(B) 肺靜脈狹窄；安排肺靜脈電腦斷層（或 MRI），嚴重且有症狀者轉介球囊擴張／支架
(C) 氣喘；給予吸入型類固醇
(D) 肺栓塞；D-dimer 與 CT 肺動脈造影
(E) 心房食道瘻管；胸部 CT