第 3 章　心律不整的心電圖診斷：窄 QRS 與寬 QRS 頻脈、緩脈與傳導阻滯的系統性判讀

學習目標

1. 以固定步驟判讀頻脈心電圖：頻率、規則性、QRS 寬度、P 波與 QRS 的關係、起始與終止。
2. 利用 RP 間期、P 波形態與對 adenosine／迷走操作的反應鑑別窄 QRS 頻脈。
3. 應用 Brugada、Vereckei（aVR）與 R 波峰時間等準則鑑別寬 QRS 頻脈，並知道何時應直接視為心室頻脈處理。
4. 判讀竇房結功能不全與各級房室傳導阻滯，並從心電圖推測阻滯部位。
5. 辨識預激、Brugada 型態、QT 延長／縮短與 epsilon 波等「一眼就要認出」的型態。

3.1 系統性判讀的五個步驟

每一張心律不整心電圖都用同一套順序判讀，可以避免遺漏：

1. 頻率：心房與心室各自的頻率；> 100 bpm 為頻脈、< 60 bpm 為緩脈。
2. 規則性：規則、規則中帶不規則（group beating）、完全不規則。
3. QRS 寬度：< 120 ms 為窄，≥ 120 ms 為寬。窄 QRS 幾乎一定是上心室來源（罕見例外：高位中隔或 His 附近起源的 VT、束支迴旋的變異型）。
4. P 波：有沒有？形態是否與竇性相同？P 與 QRS 的關係（1:1、多對一、分離）？RP 與 PR 何者較長？
5. 起始與終止：由早期收縮啟動（迴旋）還是逐漸加速（自動性）？終止的最後一拍是 P 還是 QRS？

判讀時務必找一張長條圖（rhythm strip，最好 II 與 V₁ 同步），並比較與竇性心律時的心電圖。

3.2 窄 QRS 頻脈

不規則的窄 QRS 頻脈

• 心房顫動：完全不規則，無明確 P 波（基線為 f 波或平坦）。心室率若「規則而慢」，要懷疑完全房室阻滯合併交界性逸脫（例如毛地黃中毒）。
• 心房撲動合併變動性阻滯：鋸齒狀 F 波（II、III、aVF 為負向、V₁ 正向是典型逆時針撲動），心室率常在 150（2:1）、100（3:1）、75（4:1）附近跳動。
• 多源性心房頻脈（MAT）：≥ 3 種 P 波形態、PR 不一，見於 COPD 與急重症；治療是治療肺病，非電擊。
• 頻繁心房早期收縮的竇性心律。

規則的窄 QRS 頻脈：以 RP 間期分類

先確認 P 波是否可見。若不可見或藏在 QRS 末端，多為典型 AVNRT；若可見，量 RP 間期（QRS 起點至其後 P 波起點）並與 PR 比較。

其他線索：

• 頻率本身鑑別力有限，但 AVNRT 與 AVRT 常在 150–250 bpm；心房撲動 2:1 傳導幾乎固定在 150 bpm 左右——任何「規則 150 bpm 窄 QRS 頻脈」都要先想撲動，把 II、III、aVF 與 V₁ 的基線仔細看。
• 房室阻滯而頻脈不終止（例如 2:1 的 P:QRS）幾乎排除 AVRT（副傳導路徑需要心室參與），也使 AVNRT 較不可能（雖然 AVNRT 可有 2:1 下行阻滯），最可能是 AT 或撲動。
• ST 下降 在 AVRT 較常見，但在 AVNRT 也會出現，不代表缺血。
• 起始時 PR 突然延長（跳躍） 後啟動的頻脈，提示 AVNRT（慢徑傳導）。

迷走操作與 adenosine 的診斷價值

先做改良式 Valsalva（用力吹 15 秒後立即平躺抬腿，REVERT 試驗使成功率由 17% 提高到 43%），再考慮 adenosine 6 mg 快速靜脈推注（無效則 12 mg，2019 ESC 建議 6–18 mg），並 持續記錄 12 導程心電圖：

注意事項：adenosine 可誘發 AF（約 10%），在有預激的病人可能造成快速心室率甚至 VF，因此在 預激合併 AF 是禁忌；氣喘病人慎用（短暫支氣管痙攣）；服用 dipyridamole 者作用增強、咖啡因與茶鹼使作用減弱；心臟移植病人對 adenosine 極度敏感，劑量減半以下。

3.3 寬 QRS 頻脈

鑑別診斷與「臨床先於心電圖」

寬 QRS 頻脈（wide complex tachycardia, WCT）的鑑別包括：心室頻脈（VT）、上心室頻脈合併束支阻滯或差異性傳導（SVT with aberrancy）、預激性頻脈（經副傳導路徑下傳的 AF／撲動／逆向 AVRT）、心室起搏節律、高血鉀或第 Ic 類藥物中毒造成的 QRS 增寬，以及假影。

在未經選擇的 WCT 中約 80% 是 VT；若病人 有心肌梗塞病史、結構性心臟病或 ICD，超過 90–95% 是 VT。因此第一個原則是：血行動力學穩定與否不能用來鑑別 VT 與 SVT，而 病史比任何心電圖準則都準。若無法確定，一律當作 VT 處理。

診斷性的心電圖表現

• 房室分離（AV dissociation）：心房率慢於心室率且無關聯；可見 捕獲拍（capture beat） 或 融合拍（fusion beat）。這是 VT 的確診證據，但只在約 20–50% 的 VT 心電圖上看得到，看不到不代表不是 VT。
• 與竇性心律時 QRS 形態完全相同：支持 SVT 合併固定束支阻滯（例外：束支迴旋 VT 的 QRS 形態可與竇性時的束支阻滯相同）。

Brugada 四步驟（1991）

1. 所有胸前導程都沒有 RS 型態（全為單相 R、QS 或 qR）→ VT。
2. 任一胸前導程 RS 間期（R 起點至 S 最低點）> 100 ms → VT。
3. 房室分離 → VT。
4. V₁–V₂ 與 V₆ 的 形態準則 同時符合 VT → VT；否則 SVT 合併差異性傳導。

形態準則：

（SVT 合併差異性傳導的典型型態：類 RBBB 時 V₁ 為三相 rsR′、V₆ 的 R/S > 1；類 LBBB 時 V₁ 的 r 窄、S 下降快而平滑，V₆ 無 q 波。）

Vereckei aVR 演算法（2008）

只看 aVR，依序判斷：

1. aVR 起始為 R 波（正向）→ VT。
2. 起始 r 或 q 波 寬度 > 40 ms → VT。
3. 以負向為主的 QRS，起始下降支有頓挫（notch） → VT。
4. V_i/V_t ≤ 1（QRS 起始 40 ms 的電壓變化 ≤ 末端 40 ms 的電壓變化）→ VT；> 1 → SVT。

原理：VT 起始於心肌、早期去極化慢（起始 40 ms 電壓變化小），SVT 經 His–Purkinje 早期去極化快。

其他常用準則

• R 波峰時間（Pava，2010）：第 II 導程 QRS 起點至第一個波峰（正或負）≥ 50 ms → VT（敏感度與特異度都高，簡單好用）。
• QRS 極寬：類 LBBB > 160 ms 或類 RBBB > 140 ms 支持 VT（但第 Ic 類藥物、高血鉀、預激例外）。
• 極端電軸（−90° 至 ±180°，「西北軸」） 支持 VT；類 LBBB 型態合併右軸偏移也支持 VT。
• 胸前導程一致性（concordance）：全部正向或全部負向支持 VT（全部正向亦可為左後側副傳導路徑的預激性頻脈）。
• Josephson 徵象：S 波最低點附近的頓挫。
• 束支阻滯型態與電軸不匹配：例如類 RBBB 型態卻是左軸偏移且 QRS 相對窄（120–140 ms），要想到 左後分支型特發性 VT（fascicular VT），這型 VT 對 verapamil 敏感，容易被誤判為 SVT。
• 類 LBBB、下軸、QRS 相對窄 的 WCT 在年輕無結構性心臟病者，要想到 RVOT-VT；它對 adenosine 與 β 阻斷劑敏感，同樣容易被誤判為 SVT。

判讀準則的限制

所有演算法在 預激性頻脈、第 Ic 類藥物、高血鉀、特發性 VT 與 既有束支阻滯的病人 敏感度與特異度都下降。實務上：先問病史，再看有無房室分離／捕獲／融合拍，再用一種自己熟悉的演算法（aVR 或 R 波峰時間最快），最後記住——不確定就當 VT。

急性處置的原則

• 不穩定：同步電擊。
• 穩定的規則單形性 WCT：2022 ESC 建議靜脈 procainamide（IIa）優先於 amiodarone（IIb，PROCAMIO 試驗）；若確定為 SVT 合併差異性傳導，可用迷走操作或 adenosine。不要對來源不明的 WCT 給 verapamil 或 diltiazem：若是 VT 會造成血行動力學崩潰。
• 不規則、極快（> 250 bpm）、QRS 形態多變的 WCT：預激性 AF。禁用 adenosine、verapamil、diltiazem、digoxin 與 β 阻斷劑（會加速副傳導路徑下傳），用 procainamide、ibutilide 或電擊。
• 多形性 VT：先看 QT——QT 延長為 torsades（鎂、補鉀、加快心率）；QT 正常則多為缺血（處理缺血、β 阻斷劑、amiodarone），或想到 Brugada、CPVT、短 QT 等。

3.4 緩脈與傳導阻滯

竇房結功能不全的表現

• 竇性緩脈（< 50 bpm 有症狀才有意義）、竇性停頓／停止（無 P 波的停頓，與 PP 間期無倍數關係）、竇房傳出阻滯（第二度 I 型：PP 逐漸縮短後出現停頓；第二度 II 型：停頓為 PP 的整數倍）。
• 快慢症候群（tachy-brady）：AF 或 AT 終止後的長停頓（超速抑制），是有症狀者裝心律調節器（或以消融處理快速心律不整）的常見理由。
• 心率反應不良（chronotropic incompetence）：運動時心率無法達到預期（常用定義為未達年齡預估最大心率的 80%）。

房室傳導阻滯

推測 2:1 阻滯的部位：

• 下傳拍 QRS 窄 且 PR 延長 → 偏向房室結；QRS 寬（束支阻滯） 且 PR 正常 → 偏向 His 以下。
• 運動或 atropine 使房室結傳導改善（阻滯減輕），卻使 His 以下阻滯 惡化（心房率變快、His–Purkinje 不反應期沒縮短）。
• 頸動脈竇按摩或 adenosine 使房室結阻滯惡化，卻可能因心房率減慢而使 His 以下阻滯「改善」。
• 前後段心電圖若見到 Wenckebach 型態 → 房室結；若見到 Mobitz II → His 以下。

逸脫節律：交界性逸脫 40–60 bpm、QRS 窄（除非原有束支阻滯）→ 阻滯在房室結，較穩定；心室逸脫 20–40 bpm、QRS 寬 → 阻滯在 His 以下，較不穩定，需要臨時節律。

束支與分支阻滯

• RBBB：QRS ≥ 120 ms，V₁ rsR′，V₆ 與 I 寬 S 波。單獨 RBBB 常見且多為良性。
• LBBB：QRS ≥ 120 ms，V₁ QS 或 rS，I、aVL、V₆ 寬而頓挫的 R 波、無 q 波。新發 LBBB 要找結構性心臟病；LBBB 也是 CRT 反應的最強預測因子（第 22 章）。「真正的 LBBB」（Strauss 準則：QRS ≥ 140 ms 男／130 ms 女，V₁–V₂ QS 或 rS，且 I、aVL、V₁、V₂、V₅、V₆ 中至少兩個導程有中段頓挫）反應更好。
• 左前分支阻滯（LAFB：左軸 −45° 以下、I 導 qR、III 導 rS）、左後分支阻滯（LPFB：右軸、I 導 rS、III 導 qR，須排除右心室負荷）。
• 雙束支阻滯（bifascicular）：RBBB + LAFB 或 LPFB；若合併昏厥，要懷疑間歇性完全阻滯（電生理檢查 HV 間期，第 6、9 章）。「三束支阻滯」一詞（雙束支阻滯 + 第一度阻滯）並不準確，因為 PR 延長多來自房室結。
• 交替性束支阻滯（同一次紀錄中 RBBB 與 LBBB 交替）是 His–Purkinje 系統嚴重病變的表現，即使無症狀也應裝節律器。

陣發性房室阻滯的兩種面貌

• 迷走性（vagal）AV 阻滯：阻滯前 PP 逐漸延長（竇性減慢）、PR 逐漸延長，常伴隨噁心、出汗；本質是反射性，節律器不一定是最佳解（第 10、29 章）。
• 陣發性 His 以下阻滯（paroxysmal AV block, phase 4 block）：由一個早期收縮或停頓觸發，突然出現連續多個 P 不下傳，逸脫節律慢或延遲出現，造成昏厥；是節律適應症。

3.5 一眼就要認出的型態

QT 的量測要點：用 II 或 V₅ 量最長的 QT，T 波終點用切線法；Bazett（QT/√RR）在心率 > 90 或 < 50 時失準，快速心率建議 Fridericia（QT/RR^1/3）；束支阻滯時 QT 減去 QRS 增加的部分或改用 JT；AF 時取多拍平均。

參考資料與延伸閱讀

• Brugada P, et al. A new approach to the differential diagnosis of a regular tachycardia with a wide QRS complex. Circulation 1991;83:1649–1659.
• Vereckei A, et al. New algorithm using only lead aVR for differential diagnosis of wide QRS complex tachycardia. Heart Rhythm 2008;5:89–98.
• Pava LF, et al. R-wave peak time at DII: a new criterion for differentiating between wide complex QRS tachycardias. Heart Rhythm 2010;7:922–926.
• Brugada J, et al. 2019 ESC Guidelines for the management of patients with supraventricular tachycardia. Eur Heart J 2020;41:655–720.
• Zeppenfeld K, et al. 2022 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death. Eur Heart J 2022;43:3997–4126.
• Kusumoto FM, et al. 2018 ACC/AHA/HRS Guideline on the Evaluation and Management of Patients With Bradycardia and Cardiac Conduction Delay. Circulation 2019;140:e382–e482.
• Appelboam A, et al. Postural modification to the standard Valsalva manoeuvre for emergency treatment of supraventricular tachycardias (REVERT). Lancet 2015;386:1747–1753.
• Wellens HJJ, Conover M. The ECG in Emergency Decision Making, 2nd ed. Saunders, 2006.
• 線上資源：Life in the Fast Lane ECG Library（https://litfl.com/ecg-library/）、ECGpedia（https://ecgpedia.org）。