第 10 章　昏厥的評估與處置

學習目標

1. 區分昏厥與其他短暫意識喪失，並將昏厥分為反射性、姿勢性低血壓與心因性三大類。
2. 以病史、理學檢查與心電圖完成初步評估，並依高風險特徵決定是否住院。
3. 依情境選擇頸動脈竇按摩、傾斜床、植入式心電監測器、電生理檢查與影像。
4. 說明反射性昏厥的非藥物與藥物治療，以及節律器的明確適應症。
5. 處理心因性昏厥與 ICD 決策，並了解駕駛限制的原則。

10.1 定義與分類

昏厥（syncope） 是因全腦灌流不足造成的短暫意識喪失（TLOC），特徵為快速發生、持續短暫、自發且完全恢復。要與非昏厥性 TLOC 區分：癲癇、心因性假性昏厥、代謝性（低血糖、低氧）、椎基底動脈 TIA（罕見且多伴其他神經症狀）、以及跌倒／頭部外傷。

10.2 初步評估

初步評估（病史、理學檢查含站立血壓、12 導程心電圖）就能在約半數病人得到診斷或高度懷疑的診斷。

病史要問：發作前（姿勢、活動、誘因、前兆、心悸）、發作中（目擊者：持續時間、抽動、膚色、呼吸、咬舌）、發作後（混亂時間、疲倦、大小便失禁——失禁不具鑑別力，側面咬舌強烈提示癲癇）、既往病史（心臟病、藥物、糖尿病、帕金森）、家族史（猝死、遺傳性心臟病）。運動中 昏厥高度懷疑心因性（HCM、AS、CPVT、LQT1、冠狀動脈異常）；運動後 昏厥多為反射性。

理學檢查：仰臥與站立 3 分鐘內的血壓與心率（姿勢性低血壓、POTS）、心雜音（AS、HCM 的動態雜音）、心衰竭徵象、神經學檢查。

心電圖：找傳導疾病（雙束支阻滯、高度阻滯）、緩脈、預激、長／短 QT、Brugada、ARVC 型態、Q 波、心室肥厚、PVC／NSVT、起搏功能。

其他基本檢查：懷疑結構性心臟病時做心臟超音波；血液檢查依臨床（血紅素、電解質、血糖、BNP、troponin、D-dimer）；懷疑肺栓塞時依 PESIT 研究（住院昏厥病人中約 17% 有肺栓塞，但此數字在後續研究中被認為高估）保持警覺。

10.3 風險分層與急診處置

2018 ESC 指引以「高風險特徵」決定處置：

主要高風險特徵：新發胸痛、呼吸困難、腹痛或頭痛；運動中或平躺時昏厥；心悸後立即昏厥；嚴重結構性心臟病或冠狀動脈疾病、心衰竭、LVEF 低、陳舊性心肌梗塞；心電圖異常（急性缺血變化、Mobitz II 或第三度阻滯、心室率 < 40 bpm 的緩慢 AF、無運動訓練者清醒時竇性心率 < 40 bpm 或反覆竇房阻滯或停頓 > 3 秒、束支阻滯／心室內傳導延遲／心室肥厚／缺血性 Q 波、持續或非持續性 VT、裝置功能異常、Brugada 第 1 型、重複測量 QTc > 460 ms）。

次要高風險特徵（合併結構性心臟病、異常心電圖或病史符合心律不整性昏厥時視為高風險）：無前兆或前兆 < 10 秒；年輕猝死家族史；坐姿昏厥；心電圖的 Mobitz I 或第一度阻滯合併明顯 PR 延長、無症狀的輕度緩脈（40–50 bpm）、陣發性 SVT 或 AF、預激、短 QT（≤ 340 ms）、非典型 Brugada 型態、右胸導程 T 波倒置或 epsilon 波。

低風險特徵：典型反射性前兆與誘因、久站、餐中或餐後、咳嗽／排便／排尿、頭部轉動或頸部受壓、多年反覆相同型態、無結構性心臟病且心電圖正常。

處置：低風險 → 門診或直接出院；高風險 → 觀察病房（昏厥單位）或住院做心律監測與進一步檢查；兩者皆非 → 短期觀察後決定。常用的評分（Canadian Syncope Risk Score、EGSYS、San Francisco Syncope Rule）可輔助但不取代臨床判斷。

10.4 進一步檢查的選擇

10.5 反射性昏厥的治療

1. 教育與保證：解釋良性本質、避免誘因（久站、悶熱、脫水、酒精）、辨識前兆。
2. 水分與鹽分：每日 2–3 公升水、增加鹽分（無高血壓者）。
3. 物理反壓動作（physical counterpressure maneuvers）：前兆出現時交叉雙腿用力、握拳、手臂拉張，PC-Trial 顯示可減少再發；適合有前兆者。
4. 停用或減量降壓藥：老年人常見的可逆因子。
5. 藥物（證據有限）：midodrine（α 促效劑，POST-4 顯示在年輕、無高血壓者減少再發；IIb）、fludrocortisone（POST-2，年輕人效果不錯；IIb）。β 阻斷劑無效（POST），SSRI 證據不足。
6. 節律器：只用於 ≥ 40 歲、反覆且不可預測、造成傷害 的反射性昏厥，且 記錄到自發性心搏停止——症狀性停頓 > 3 秒或無症狀停頓 > 6 秒（ILR）（2021 ESC I 類，ISSUE-3）；心臟抑制型頸動脈竇症候群（I 類）；傾斜床誘發心搏停止者可考慮（IIa；BIOSync CLS 試驗顯示閉環式刺激雙腔節律器有效）。純血管抑制型不裝。
7. 心臟神經消融（cardioneuroablation）：以射頻消融心房神經節叢降低迷走張力，對心臟抑制型血管迷走性昏厥的年輕病人是新興替代方案（ROMAN 試驗），詳見第 29 章。

10.6 姿勢性低血壓的治療

停用致病藥物、增加水鹽、彈性壓力襪／腹帶、床頭抬高 10°、避免快速起身與飽餐、反壓動作；藥物 midodrine（2.5–10 mg 每日三次，最後一劑避免睡前）、fludrocortisone（0.1–0.3 mg）、droxidopa（美國）、pyridostigmine。注意仰臥高血壓的兩難。

10.7 心因性昏厥的治療

• 緩脈：依第 9 章。雙束支阻滯合併昏厥且電生理陽性者裝節律器；陰性者 ILR。
• SVT／典型撲動：消融。
• VT／結構性心臟病：LVEF ≤ 35% 者本就符合 ICD 一級預防；LVEF > 35% 但電生理誘發持續單形性 VT 者 ICD；不明原因昏厥合併擴張性或非缺血性心肌病可考慮 ICD（IIa／IIb）；HCM 的不明原因昏厥是猝死主要風險因子之一（納入風險計算）；ARVC、LQTS、Brugada、CPVT 的不明原因昏厥視為心律不整性昏厥處理（第 18、19 章）。
• 結構性：主動脈瓣狹窄合併昏厥為換瓣適應症；HCM 阻塞處理；肺栓塞抗凝等。
• 裝置病人：昏厥時檢查裝置（導線故障、感測不良、頻率突降）。

10.8 駕駛與職業

原則（依 2018 ESC 與各國規定）：單次典型反射性昏厥無限制；反覆或嚴重反射性昏厥在治療控制前不駕駛；心因性昏厥在原因治療後方可駕駛（例如節律器植入後一週、VT 消融或 ICD 植入後依 ICD 規範，一般為植入後 1 個月（一級預防）至 3 個月（二級預防），電擊後 3 個月）；職業駕駛與高風險職業限制更嚴格。台灣的規定請依交通部與衛福部現行法規。

參考資料與延伸閱讀

• Brignole M, et al. 2018 ESC Guidelines for the diagnosis and management of syncope. Eur Heart J 2018;39:1883–1948.
• Shen WK, et al. 2017 ACC/AHA/HRS Guideline for the Evaluation and Management of Patients With Syncope. Circulation 2017;136:e60–e122.
• Glikson M, et al. 2021 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy. Eur Heart J 2021;42:3427–3520（Section on pacing for reflex syncope）。
• Brignole M, et al. Pacemaker therapy in patients with neurally mediated syncope and documented asystole (ISSUE-3). Circulation 2012;125:2566–2571.
• Brignole M, et al. Cardiac pacing in severe recurrent reflex syncope and tilt-induced asystole (BIOSync CLS). Eur Heart J 2021;42:508–516.
• Sheldon R, et al. Midodrine for the prevention of vasovagal syncope (POST 4). Ann Intern Med 2021;174:1349–1356.
• van Dijk N, et al. Effectiveness of physical counterpressure maneuvers in preventing vasovagal syncope (PC-Trial). J Am Coll Cardiol 2006;48:1652–1657.