第 24 章 無導線心律調節器
學習目標
- 說明無導線節律器要解決的問題（導線與囊袋相關併發症）與其限制。
- 認識現有系統（Micra VR／AV、Aveir VR／DR、模組化系統）的設計、植入方式與房室同步的機制。
- 依 2021 ESC 指引與現有證據選擇適合無導線節律的病人。
- 辨識無導線節律器的併發症（心包填塞、血管併發症、閾值上升）與電池耗竭時的策略。
- 了解無導線傳導系統節律、無導線 CRT 與與 S-ICD 整合的發展方向。
24.1 為什麼需要無導線節律
經靜脈節律系統的長期問題大多與 導線 和 囊袋 有關：導線移位、斷裂、絕緣破損、三尖瓣逆流、靜脈阻塞、囊袋血腫、皮膚糜爛與感染（一旦感染需整組移除）。無導線節律器是一個約 1–2 mL 的膠囊，經股靜脈直接固定於右心室，沒有導線、沒有囊袋，感染率極低、無導線相關故障，且外觀無疤。代價是：目前主要提供心室起搏（雙腔系統剛問世）、電池不能更換（需植入新裝置或取出）、大口徑鞘管的血管風險、以及右心室起搏本身的非生理性。
24.2 現有系統
| 系統 | 固定方式 | 模式 | 特色 |
|---|---|---|---|
| Micra VR（Medtronic，2016 起） | 四個鎳鈦倒鉤（tines） | VVI(R) | 最多使用經驗；MRI 相容；電池約 8–17 年 |
| Micra AV／AV2 | 同上 | VDD 樣（心房 機械 感測） | 以加速度計偵測心房收縮訊號（A4），在心室起搏時提供房室同步（約 70–90%，AV2 改善並支援較高心率）；不能起搏心房 |
| Aveir VR（Abbott） | 螺旋固定（helix） | VVI(R) | 設計上可取出（retrieval）；植入前可先測電性參數再固定；電池預估較長 |
| Aveir DR | 兩個裝置（心房 + 心室）以體內傳導通訊（i2i） | DDD(R) | 2023 年核准；AVEIR DR i2i 試驗：植入成功約 98%，房室同步約 97%；真正的雙腔無導線系統 |
| Empower（Boston Scientific） | 倒鉤 | VVI(R) + ATP | 模組化系統：與 S-ICD 無線通訊，提供 ATP 與電擊後起搏（MODULAR ATP 試驗） |
植入：右股靜脈置入 23–27 Fr 的導引鞘，膠囊在右心室 中隔（避免心尖與游離壁以減少穿孔）以造影確認貼靠後釋放，做「拉扯測試」確認固定，量測閾值（目標 < 1 V／0.24 ms）、感測與阻抗；不滿意可重新定位。手術時間短，多在局部麻醉與鎮靜下完成。
24.3 適應症與病人選擇
2021 ESC 節律指引：無上肢靜脈通路或裝置感染高風險者，應考慮無導線節律器（IIa）；作為經靜脈單腔心室節律器的替代（依病人偏好、預期起搏需求）可考慮（IIb）。典型族群：
- 永久性 AF 合併緩脈（只需 VVI(R)）。
- 起搏需求低（間歇性房室阻滯、偶發停頓）。
- 曾有裝置感染、透析、免疫抑制、皮膚脆弱、高齡活動量低。
- 上肢靜脈阻塞、先天性心臟病靜脈解剖異常、心臟移植後、三尖瓣人工瓣（機械瓣禁忌經瓣導線；生物瓣或修補環可考慮）。
- 需要房室同步者：Micra AV（心房功能正常且心率需求不高）或 Aveir DR。
- 年輕病人：經驗仍有限（長期取出策略、多個裝置的空間），需審慎。
不適合：需要 CRT（目前）、高心率下嚴格房室同步（運動員、心率反應不良者用 Micra AV 效果差）、無法承受大口徑股靜脈鞘（下腔靜脈阻塞、下腔靜脈濾網須評估）、右心室解剖異常。
24.4 結果與證據
- Micra IDE 與上市後研究：植入成功 > 99%，12 個月主要併發症約 3–4%，較經靜脈系統（歷史對照與傾向分數比對）減少約一半，再介入與感染顯著較少；長期閾值穩定。
- 心包積液／穿孔：約 0.8–1.5%，是最重要的急性併發症；風險因子：高齡女性、低 BMI、心尖位置、多次重新定位、曾用類固醇、慢性肺病；多數以心包穿刺處理，少數需外科。
- 股靜脈血管併發症約 1%（動靜脈瘻管、假性動脈瘤、血腫）；超音波導引穿刺與閉合技術可減少。
- 感染極罕見（< 0.1%）；即使在菌血症病人，膠囊多不受影響。
- Micra AV：房室同步在休息時佳，心率 > 100–105 bpm 或心房收縮訊號弱時下降；AV2 改善。Aveir DR 提供更完整的雙腔功能。
- 三尖瓣逆流：比經靜脈導線少但非零（膠囊可影響瓣葉）。
- MRI：所有現行系統為 1.5T／3T 相容。
24.5 電池耗竭與取出
- 到達更換時間時的策略：（1）保留舊裝置（程式關閉）並植入第二個（右心室可容納 2–3 個）；（2）取出舊裝置（Aveir 設計可用專用工具取出；Micra 在植入後數月至數年被纖維包覆後取出困難，但仍有成功案例）；（3）改用經靜脈系統。
- 長期的裝置堆疊與年輕病人的策略仍是未解問題，是選擇病人時需討論的重點。
24.6 未來方向
- 無導線傳導系統節律：固定於中隔並奪獲左束支區域的原型研究中。
- 無導線 CRT：WiSE-CRT（左心室心內膜電極，由皮下超音波發射器供能，需配合右心室起搏系統）。
- 雙腔與多裝置通訊（Aveir DR 已上市）、與 S-ICD 整合的模組化系統（提供 ATP）、更長的電池壽命與更小的鞘管。
一般心臟科醫師的臨床重點
- 無導線節律器沒有導線與囊袋，感染與導線併發症極少；主要風險是植入時的心包穿孔與股靜脈血管併發症。
- 最適合：永久性 AF 合併緩脈、起搏需求低、感染高風險、靜脈通路不佳者；需要 CRT 者目前不適合。
- 房室同步：Micra AV 以機械感測心房、在高心率時同步下降；Aveir DR 是真正的雙腔系統。
- 右心室起搏的非生理性不因無導線而消失；高比例起搏且 LVEF 下降者仍應考慮 CRT 或傳導系統節律。
- 電池耗竭時的策略（新增或取出）要在植入前與病人討論，年輕病人尤其如此。
參考資料與延伸閱讀
- Glikson M, et al. 2021 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy. Eur Heart J 2021;42:3427–3520.
- Reynolds D, et al. A leadless intracardiac transcatheter pacing system (Micra IDE). N Engl J Med 2016;374:533–541.
- El-Chami MF, et al. Leadless vs. transvenous single-chamber ventricular pacing in the Micra CED study: 2-year follow-up. Eur Heart J 2022;43:1207–1215.
- Steinwender C, et al. Atrioventricular synchronous pacing using a leadless ventricular pacemaker (MARVEL 2). JACC Clin Electrophysiol 2020;6:94–106.
- Knops RE, et al. A dual-chamber leadless pacemaker (AVEIR DR i2i). N Engl J Med 2023;388:2360–2370.
- Knops RE, et al. Efficacy and safety of a modular leadless pacemaker–defibrillator system (MODULAR ATP). N Engl J Med 2024;391:1402–1412.
- Ellenbogen KA, et al. Clinical Cardiac Pacing, Defibrillation, and Resynchronization Therapy, 6th ed. Elsevier, 2023. Chapter on leadless pacing.
回家作業
每題為單選題（single best answer），請先作答，再展開詳解。
題目 24-1
一位 82 歲女性，永久性心房顫動合併症狀性緩脈（心室率 35–45 bpm、頭暈），需要永久節律。她接受血液透析（左上肢動靜脈瘻管），三年前曾因右側節律器囊袋感染而移除整組系統，右側鎖骨下靜脈已阻塞。最適當的節律策略 為何？
- (A) 左側經靜脈雙腔節律器
- (B) 右側經靜脈單腔節律器
- (C) 無導線心室節律器（VVI(R)）
- (D) 心外膜導線經開胸植入
- (E) 皮下 ICD
顯示詳解
正確答案：(C)
解題思路
永久性 AF 只需要心室起搏（VVI(R)），而病人同時具備無導線節律器的三個典型適應症：曾有裝置感染（再感染高風險）、透析（感染與菌血症高風險）、上肢靜脈通路不佳（右側阻塞、左側需保護透析瘻管）。2021 ESC 指引對無上肢靜脈通路或感染高風險者，建議考慮無導線節律器（IIa）。無導線系統沒有囊袋與導線，感染率極低，也不影響透析通路。
各選項解析
- (A) 左側植入會危及透析瘻管的靜脈回流（同側靜脈阻塞風險），且雙腔對永久性 AF 無意義。
- (B) 右側靜脈已阻塞，且曾感染。
- (C) 正確。
- (D) 開胸心外膜導線的創傷與風險遠高於無導線植入，保留給無其他選擇者。
- (E) S-ICD 不能提供長期起搏。
延伸學習
植入前需評估股靜脈與下腔靜脈通暢（透析病人可能曾放置股靜脈導管）、心包穿孔的風險因子（高齡女性、低 BMI）——本例正是穿孔高風險族群，植入應選中隔位置並減少重新定位次數，術後注意心包積液。
題目 24-2
關於無導線心律調節器，下列敘述何者 正確？
- (A) 無導線節律器不能接受 MRI 檢查
- (B) Micra AV 以加速度計偵測心房機械收縮來提供房室同步，因此在高心率或心房收縮訊號微弱時同步率下降；它無法起搏心房
- (C) 無導線節律器的感染率與經靜脈系統相當
- (D) 無導線節律器植入時心包穿孔的風險在年輕男性最高
- (E) 因為沒有導線，無導線右心室起搏不會造成起搏誘發心肌病變
顯示詳解
正確答案：(B)
解題思路
Micra AV 的房室同步來自對心房 機械 收縮訊號（A4）的感測，在休息時同步率可達 70–90%，但在心率上升（> 100–105 bpm）、心房訊號微弱（心房病變、肥胖）或體位變化時下降；它只能起搏心室。真正的雙腔無導線系統是 Aveir DR（心房與心室各一個裝置、體內傳導通訊）。
各選項解析
- (A) 錯誤。現行系統皆為 1.5T／3T MRI 相容。
- (B) 正確。
- (C) 錯誤。無導線系統的感染率極低（< 0.1%），遠低於經靜脈系統的 1–2%。
- (D) 錯誤。穿孔風險在高齡女性、低 BMI、心尖位置與多次重新定位者較高。
- (E) 錯誤。右心室起搏的不同步是生理性問題，與有無導線無關；高比例起搏且 LVEF 下降者仍應考慮 CRT 或傳導系統節律。
延伸學習
無導線節律的另一個限制是電池耗竭時的策略：新增第二個裝置（右心室可容納數個）或取出舊裝置（Aveir 設計可取出；Micra 在纖維包覆後取出困難）。這在年輕病人尤其需要事先討論。