第 11 章　房室結迴旋頻脈（AVNRT）

學習目標

1. 描述 AVNRT 的解剖基礎（快徑、慢徑、Koch 三角）與典型／非典型型態。
2. 從心電圖與電生理特徵診斷 AVNRT，並與 AVRT、AT 及交界性頻脈區分。
3. 執行急性期處置，並依 2019 ESC 指引安排長期治療。
4. 說明慢徑消融（射頻與冷凍）的技術要點、成功率、復發率與房室阻滯風險。
5. 處理特殊情境：合併 AF、兒童與年輕人、孕婦、既有傳導疾病。

11.1 流行病學與臨床表現

AVNRT 是最常見的陣發性 SVT（約佔 50–60%），女性約為男性的兩倍，好發於 20–40 歲，但任何年齡都可能首次發作，老年人也不少見。典型症狀是 突然開始、突然結束 的規則心悸，常伴隨 頸部搏動感（「青蛙徵象」，frog sign）——因心房與心室幾乎同時收縮，心房對著關閉的房室瓣收縮產生大砲 A 波；其他症狀包括頭暈、胸悶、喘、焦慮與發作後多尿（心房利鈉肽釋放）。昏厥少見，若發生多在起始時或高齡、合併結構性心臟病者。心率通常 150–250 bpm。

11.2 解剖與機轉

房室結不是一個孤立的結構，而是有多條心房輸入的複合體：

• 快徑（fast pathway）：位於 Koch 三角前上方、靠近緻密結與 Todaro 腱，傳導快、不反應期長。
• 慢徑（slow pathway）：Koch 三角後下方、沿三尖瓣環在冠狀竇口附近的「右下延伸（rightward inferior extension）」，傳導慢、不反應期短；另有沿冠狀竇與二尖瓣環的「左下延伸（leftward inferior extension）」，是少數需要在冠狀竇內或左側消融的原因。

典型（慢–快，slow–fast）AVNRT（約 85–90%）：一個適時的心房早期收縮在快徑遇到不反應期、改由慢徑下傳（AH 跳躍），到達下方共同路徑後再由快徑逆行回心房；心房與心室幾乎同時激動，VA 極短（< 70 ms）。

非典型 AVNRT：快–慢型（fast–slow，順向走快徑、逆行走慢徑，長 RP、下壁導程負向 P，最早心房在冠狀竇口）與慢–慢型（slow–slow，兩條慢徑，RP 中等）。非典型約佔 10%，較常呈持續發作或由心室早期收縮誘發。

11.3 診斷

心電圖（第 3 章）

• 典型：規則窄 QRS 頻脈，P 波藏在 QRS 內或緊接其後，V₁ 假性 r′、下壁導程假性 S 波（與竇性比較），RP < 70 ms。
• 非典型：長 RP，II、III、aVF 深而窄的負向 P。
• 可合併差異性傳導（寬 QRS）；也可能出現 2:1 的 His 以下阻滯（頻脈持續而心室率減半，這證明心室不是環路的一部分）。

電生理特徵（第 7 章）

• 雙徑路生理（AH 跳躍 ≥ 50 ms）、回音拍、可由心房或心室刺激誘發（常需 isoproterenol）。
• 頻脈中 VA < 70 ms（於 His），最早心房激動在 His 附近（典型）或冠狀竇口（非典型）。
• 心室 entrainment：V-A-V，PPI − TCL > 115 ms，SA − VA > 85 ms。
• His 不反應期 PVC 不影響心房；para-Hisian 起搏為房室結型。
• 與交界性頻脈的鑑別：His 不反應期的心房早期刺激能提前下一個 His（AVNRT）；心房超速起搏後 A-H-A（AVNRT）vs A-H-H-A（JT）。

11.4 急性期處置

依 2019 ESC 指引：

1. 血行動力學不穩 → 同步電擊（I）。
2. 迷走操作：改良式 Valsalva（吹 40 mmHg 15 秒後立即平躺抬腿 45°）（I）。
3. Adenosine 6–18 mg 快速推注（I），持續記錄心電圖。
4. 靜脈 verapamil／diltiazem（IIa）或 β 阻斷劑（esmolol、metoprolol，IIa）；避免在低血壓、HFrEF 使用鈣通道阻斷劑。
5. 藥物無效 → 同步電擊（I）。

11.5 長期治療

• 導管消融（慢徑修飾）是 有症狀、反覆 AVNRT 的第一線建議（2019 ESC I 類），成功率 > 95%，也是病人偏好根治時的選擇。
• 藥物：verapamil／diltiazem 或 β 阻斷劑（IIa）；無結構性心臟病者可考慮 flecainide／propafenone；發作稀少且輕微者可選擇不用藥，或「口袋藥」（單次 diltiazem + propranolol；2015 ACC/AHA IIb）。
• 症狀極輕、發作極少的病人也可以選擇觀察。

11.6 慢徑消融

射頻消融

• 解剖為主的策略：導管置於 Koch 三角後下方（冠狀竇口與三尖瓣環之間），目標電圖為 小 A、大 V（A:V 約 1:3 至 1:10）並有慢徑電位（Jackman 或 Haïssaguerre 描述的低頻碎裂電位）。以 RAO 看導管與 His 導管的距離、LAO 確認貼靠中隔。
• 能量：20–50 W，溫度控制或接觸力導管；每次 30–60 秒。
• 加速性交界性節律（junctional rhythm） 在射頻中出現是有效病灶的標記（幾乎所有成功的病灶都會出現）；但 交界性節律過快（> 120–140 bpm）或交界性搏動時出現 VA 阻滯（心房未被逆行激動） 是即將發生房室阻滯的警訊，必須 立刻停止放電。放電時持續心房起搏或監看 PR 也有幫助。
• 終點：頻脈不可誘發（含 isoproterenol 下），殘留單一回音拍可接受；慢徑完全消失並非必要。
• 結果：成功率 96–98%，復發率 2–5%，需要節律器的房室阻滯約 0.5–1%（現代系列 < 0.5%）。既有 PR 延長或快徑功能不良者風險較高。

冷凍消融

• 以 −30 °C 的「冷凍標測（cryomapping）」先測試：若出現 PR 延長或房室阻滯，回溫後可完全恢復；確認安全與有效後再以 −75 °C 以下冷凍消融 4 分鐘（常做兩次）。
• 導管在冷凍時黏附於組織（不會移位）、不會誘發交界性節律、病人疼痛少。
• 房室阻滯的風險接近零，但復發率高於射頻（CYRANO 試驗：冷凍 9.4% vs 射頻 4.4%）。適合兒童、年輕人、靠近 His 的解剖變異、或病人特別在意房室阻滯風險時。

特殊考量

• 非典型 AVNRT：多數仍可由右側慢徑區域消融；少數需在冠狀竇近端或左側二尖瓣環（左下延伸）處理。
• 既有第一度房室阻滯／快徑功能差：慢徑消融後可能依賴慢徑順向傳導，房室阻滯風險增加；考慮冷凍或小心地做「慢徑修飾」而非完全消除。
• 合併 AF：AVNRT 可誘發 AF（SVT 觸發的 AF）；年輕、心房正常者先消融 AVNRT，AF 常隨之消失。
• 孕婦：可在零透視下以三維標測消融，但通常留到第二孕期且藥物無效時（第 30 章）。
• 兒童：體重 > 15 kg 且有症狀者可消融，冷凍常為優先。

11.7 消融後的追蹤

術後數天內可能有心房早期收縮與短暫心悸；復發多在三個月內。持續使用抗心律不整藥不需要。若復發，再次消融成功率仍高。新的持續性 PR 延長需追蹤；一過性阻滯多在數天內恢復。

參考資料與延伸閱讀

• Brugada J, et al. 2019 ESC Guidelines for the management of patients with supraventricular tachycardia. Eur Heart J 2020;41:655–720.
• Katritsis DG, Josephson ME. Classification, electrophysiological features and therapy of atrioventricular nodal reentrant tachycardia. Arrhythm Electrophysiol Rev 2016;5:130–135.
• Deisenhofer I, et al. Cryoablation versus radiofrequency energy for the ablation of atrioventricular nodal reentrant tachycardia (CYRANO). Circulation 2010;122:2239–2245.
• Jackman WM, et al. Treatment of supraventricular tachycardia due to atrioventricular nodal reentry by radiofrequency catheter ablation of slow-pathway conduction. N Engl J Med 1992;327:313–318.
• Issa ZF, Miller JM, Zipes DP. Clinical Arrhythmology and Electrophysiology, 3rd ed. Elsevier, 2019. Chapter 17（Atrioventricular Nodal Reentrant Tachycardia）。