第 21 章　植入式心臟去顫器（ICD）：系統、偵測與治療、程式設定、不適當電擊、S-ICD／EV-ICD 與穿戴式去顫器

學習目標

描述經靜脈 ICD、皮下 ICD（S-ICD）、血管外 ICD（EV-ICD）與穿戴式去顫器（WCD）的構造、優缺點與適用病人。

解釋 ICD 的偵測區、持續時間、SVT 鑑別演算法、ATP 與電擊治療。

依 MADIT-RIT、ADVANCE III 與 2019 程式設定共識設定 ICD 以減少不必要的治療。

評估與處理 ICD 電擊（適當與不適當）、導線故障與電擊後病人。

處理特殊情境：去顫閾值測試、手術與磁鐵、MRI、末期照護與駕駛。

21.1 系統類型

類型	構造	優點	限制
經靜脈 ICD（TV-ICD）	單腔或雙腔（± CRT-D）；右心室去顫導線（DF-4）含 1 或 2 個線圈（RV ± SVC）；電擊能量 30–40 J	可起搏、可 ATP、可 CRT、SVT 鑑別完整	導線故障（每年 0.5–1%）、感染、靜脈阻塞、三尖瓣逆流、移除困難
皮下 ICD（S-ICD）	產生器於左側胸壁、導線皮下沿胸骨旁；電擊 80 J	無血管內導線（感染時移除容易、保留靜脈）；適合年輕、感染高風險、靜脈通路不佳者	無長期起搏（只有電擊後 30 秒起搏）、無 ATP、無 CRT；體積較大；需術前篩檢心電圖（T 波過度感測風險）；PRAETORIAN 顯示不劣於 TV-ICD（併發症 + 不適當電擊）
血管外 ICD（EV-ICD，如 Aurora）	導線置於胸骨下（substernal），產生器於左側	可 ATP 與短暫起搏、產生器較小、無血管內導線	需胸骨下穿刺技術；長期資料累積中（2023 年 FDA 核准）
穿戴式去顫器（WCD，LifeVest）	背心式電極 + 腰間主機	暫時保護（心肌梗塞後等待期、心肌炎、移除感染裝置後、等待移植）	依從性、誤警、無起搏；VEST 試驗主要終點陰性
模組化系統	無導線節律器（可 ATP）與 S-ICD 無線通訊（MODULAR ATP）	結合兩者優點	新技術

21.2 適應症

一級與二級預防的適應症見第 19 章。裝置選擇的原則：需要起搏或 CRT → TV-ICD／CRT-D；有 ATP 可治療的單形性 VT（例如疤痕 VT 病史）→ 有 ATP 的系統（TV-ICD 或 EV-ICD）；年輕、遺傳性心律不整、HCM、先前裝置感染、靜脈通路不佳、透析 → 優先考慮 S-ICD（通過篩檢）。

21.3 偵測與治療

偵測

頻率區：VF 區（如 ≥ 200–220 bpm，只電擊或先 ATP-during-charge）、VT 區（如 170–199 bpm，ATP → 電擊）、監測區（只記錄）。
持續時間／NID：MADIT-RIT 顯示 高偵測頻率（≥ 200 bpm） 或 延長偵測（170–199 bpm 需持續 60 秒） 相較傳統設定減少不適當治療與適當治療達 70–80%；死亡率下降在高偵測頻率組達統計顯著（HR 0.45），延長偵測組為趨勢（HR 0.56，p = 0.06）；ADVANCE III 顯示 30/40 個間期優於 18/24。
SVT 鑑別演算法：單腔——起始速度（onset：竇性頻脈為漸進）、穩定性（stability：AF 不規則）、形態（morphology／wavelet：與竇性模板比較）；雙腔——心房與心室的關係（V > A 為 VT；A > V 或 1:1 需再看 AV 關係）。演算法在 VF 區通常不啟用（避免延誤）。
過度感測的偵測：導線雜訊演算法（Lead Noise、SecureSense）、T 波過度感測濾波（S-ICD 的 SMART Pass）。

治療

ATP：以比 VT 週期短 12–20%（88% CL）的 8 個脈衝 burst 或 ramp 起搏，對單形性 VT（尤其 < 200 bpm）成功率 70–90%，無痛、不耗電；PainFREE 系列顯示對 188–250 bpm 的快速 VT 也有效且安全（ATP during charge）。應在所有 VT 區與 VF 區設定至少一次 ATP。
電擊：雙相波形，首次電擊常設最大能量（減少多次電擊）；電擊向量（RV 線圈 → 產生器 ± SVC 線圈）。
去顫閾值（DFT）測試：常規植入時已不需要（SIMPLE、NORDIC ICD），保留給右側植入、S-ICD（建議）、非典型解剖、藥物（amiodarone）可能升高閾值者、產生器更換合併懷疑者。

2019 HRS/EHRA/APHRS/LAHRS 程式設定共識的要點

一級預防：VF 區 ≥ 188–200 bpm、延長偵測（30/40 或 ≥ 6–12 秒）、開啟 SVT 鑑別至 200–230 bpm、所有區皆先 ATP、首次電擊最大能量；二級預防：VT 區依臨床 VT 頻率設定（低於臨床 VT 10–20 bpm），其餘相同。

21.4 ICD 電擊的評估

適當電擊

單次適當電擊、病人無不適 → 24–48 小時內遠距或門診檢視（電解質、缺血、心衰竭、藥物）。
≥ 2 次於 24 小時內、或有症狀 → 急診；≥ 3 次 → VT storm（第 17 章）。
反覆適當治療 → 加 β 阻斷劑／AAD、導管消融（缺血性心肌病優先消融，第 17 章）、重新檢視程式（更多 ATP、延長偵測）。

不適當電擊

原因（依頻率）	線索	處理
AF／心房撲動／SVT	心房電圖（雙腔）、不規則、形態與竇性相同、漸進起始	提高偵測頻率、延長偵測、開啟鑑別；β 阻斷劑／鈣通道阻斷劑；AF 消融或撲動消融；房室結消融（最後）
竇性頻脈	漸進起始、1:1、形態同竇性	提高頻率區、β 阻斷劑、onset 演算法
T 波過度感測	每個 QRS 後多算一次	調整感測、濾波（S-ICD 改變感測向量／SMART Pass）；高血鉀、缺血、Brugada 可加重
導線雜訊／斷裂	非生理性極短間期、阻抗變化、與姿勢相關	導線更換；暫時關閉治療並監測
電磁干擾	環境（電焊、磁鐵、竊盜偵測門、某些醫療設備）	教育、避免
雙重計數（CRT）	左右心室訊號各算一次	程式調整
「幻影電擊」	病人感覺被電但裝置無紀錄	心理支持

不適當電擊約 3 年 < 5%（現代設定），會增加焦慮、住院與死亡風險，須積極處理。

21.5 併發症與導線議題

植入併發症：氣胸、血腫（1–5%，抗凝者）、導線移位、穿孔（去顫導線較粗）、感染（1–2%，第 25 章）。
導線故障：每年 0.5–1%，10 年累積可達 10–20%；召回導線（Medtronic Sprint Fidelis 導體斷裂、St. Jude Riata 絕緣層外露、Biotronik Linox）需特別監測；診斷靠阻抗趨勢、雜訊、X 光；處理：新增導線（保留舊導線需評估靜脈空間與未來移除難度）或移除。
三尖瓣逆流、靜脈阻塞（上肢腫脹）。
心理：焦慮、憂鬱、PTSD 尤其在多次電擊後；ICD 支持團體與心理介入。

21.6 特殊情境

手術：磁鐵暫停頻脈治療（拿開即恢復；部分廠牌可程式設定磁鐵無反應，須確認）；起搏依賴的 ICD 病人磁鐵不會改變起搏模式，需程式設為非同步；術中持續監測與體外去顫貼片。
MRI：第 25 章。
電池更換：LVEF 已改善且從未治療者可共同決策（多數仍建議更換，尤其二級預防）。
末期照護：與病人及家屬討論關閉電擊治療（保留起搏）；臨終時磁鐵可暫停電擊。
駕駛：一級預防植入後約 1–4 週；二級預防或適當電擊後 3 個月（依各國規定）；職業駕駛通常禁止。
運動：ICD 病人可參與多數運動（ICD Sports Registry），依基礎疾病決定。
孕婦：ICD 不是懷孕禁忌；電擊對胎兒安全。

一般心臟科醫師的臨床重點

ICD 的現代設定：高偵測頻率（≥ 200 bpm）、延長偵測、SVT 鑑別開啟、每個區都先 ATP——這些設定減少電擊也降低死亡率。
電擊後：一次無症狀 → 48 小時內檢視；兩次以上或有症狀 → 急診；三次以上 → storm 流程。
不適當電擊最常見原因是 AF／SVT，其次是 T 波過度感測與導線雜訊；處理是程式、藥物、消融與導線更換。
S-ICD 給不需要起搏、不需要 ATP、年輕或感染高風險的病人；EV-ICD 可 ATP；WCD 用於等待期。
手術時磁鐵只暫停 ICD 的治療、不改變起搏；起搏依賴者需另設非同步模式。

參考資料與延伸閱讀

Stiles MK, et al. 2019 HRS/EHRA/APHRS/LAHRS focused update to 2015 expert consensus statement on optimal implantable cardioverter-defibrillator programming and testing. Heart Rhythm 2020;17:e220–e228.
Moss AJ, et al. Reduction in inappropriate therapy and mortality through ICD programming (MADIT-RIT). N Engl J Med 2012;367:2275–2283.
Gasparini M, et al. Effect of long-detection interval vs standard-detection interval for implantable cardioverter-defibrillators on antitachycardia pacing and shock delivery (ADVANCE III). JAMA 2013;309:1903–1911.
Knops RE, et al. Subcutaneous or transvenous defibrillator therapy (PRAETORIAN). N Engl J Med 2020;383:526–536.
Healey JS, et al. Cardioverter defibrillator implantation without induction of ventricular fibrillation (SIMPLE). Lancet 2015;385:785–791.
Friedman P, et al. Efficacy and safety of an extravascular implantable cardioverter-defibrillator. N Engl J Med 2022;387:1292–1302.
Ellenbogen KA, et al. Clinical Cardiac Pacing, Defibrillation, and Resynchronization Therapy, 6th ed. Elsevier, 2023. ICD sections.

回家作業

每題為單選題（single best answer），請先作答，再展開詳解。

題目 21-1

一位 46 歲男性因缺血性心肌病植入單腔 ICD（一級預防，VT 區 170 bpm、VF 區 200 bpm，偵測 18/24 間期）。慢跑時連續接受 3 次電擊。裝置判讀：事件頻率 178–185 bpm，起始為 漸進性 加速，RR 間期規則，心室電圖形態與竇性心律模板一致。最可能的診斷與最適當的處置 為何？

(A) 適當電擊治療快速 VT；開始 amiodarone
(B) 竇性頻脈造成的不適當電擊；提高 VT 區偵測頻率或改為監測區、延長偵測、開啟 onset／形態鑑別演算法，並考慮 β 阻斷劑
(C) 導線斷裂造成的雜訊；更換導線
(D) T 波過度感測；調整感測度
(E) 心室顫動；不需調整

顯示詳解

正確答案：(B)

解題思路

漸進性起始、規則、與竇性模板一致的心室電圖，發生於運動時、頻率 178–185 bpm——這是 竇性頻脈 被落入 VT 區而被電擊的典型不適當治療。年輕病人運動時心率超過 170 bpm 並不罕見。依 MADIT-RIT 與 2019 程式設定共識，一級預防的 ICD 應採 高偵測頻率（≥ 200 bpm 治療區）、170–199 bpm 設為監測或延長偵測（如 60 秒）、開啟 SVT 鑑別（onset、stability、morphology），並先 ATP；這些設定大幅減少不適當與不必要的治療，且在 MADIT-RIT 的高偵測頻率組顯著降低死亡率。β 阻斷劑劑量最佳化也有幫助。

各選項解析

(A) 形態與竇性一致且漸進起始，不是 VT；amiodarone 無必要且有毒性。
(B) 正確。
(C) 導線雜訊為非生理性的極短間期與阻抗變化。
(D) T 波過度感測會呈現每個 QRS 後的雙重計數，頻率通常是實際的兩倍。
(E) VF 是不規則、多形、極快的訊號。

延伸學習

不適當電擊最常見的原因是 AF／SVT，其次是竇性頻脈、T 波過度感測與導線雜訊。每次電擊後都應檢視儲存的電圖，而不是只看「治療次數」。

題目 21-2

下列哪一位病人 最適合 選擇皮下 ICD（S-ICD）而非經靜脈 ICD？

(A) 72 歲男性，缺血性心肌病，LVEF 25%，LBBB、QRS 170 ms，NYHA III
(B) 60 歲女性，擴張性心肌病，反覆單形性 VT 150 bpm，ATP 曾多次成功終止
(C) 26 歲男性，肥厚性心肌病合併主要猝死風險因子，無起搏需求，無單形性 VT 病史，S-ICD 篩檢心電圖通過
(D) 68 歲男性，完全房室阻滯且起搏依賴，LVEF 30%
(E) 55 歲女性，竇房結功能不全需頻率反應起搏，LVEF 28%